ASESMEN AWAL DAN RENCANA NRM : 338537

Nama : A.n E
ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir : 27 sep 2006
GAWAT DARURAT Alamat : Desa Ketro, Kebonagung

TANGGAL : 28 Januari 2022 JAM : 11.45 TRIASE

PENANGANAN PREHOSPITAL Merah Hijau ✓
 Neck Collar  Bidai  Oksigen  Infus  RJP  Lainnya: Kuning DOA

✓ Bebas  Stridor  Batuk

A  Sputum
 Snoring
 Gurgling
 Mengi
✓ Napas spontan  Dispnea  Takipnea
B  Ortopnea  Bradipnea
PENGKAJIAN PRIMER

 Sulit bicara
 Napas cuping hidung  Penggunaan otot bantu napas  Henti napas
✓Akral hangat  Bradikardia  Pucat
 Akral dingin  Takikardia  Sianosis
C ✓Nadi teraba kuat
 Nadi teraba lemah
✓ CRT < 2 detik
 CRT > 2 detik
 Nyeri dada
 Diaforesis
✓Frekuensi nadi normal  Palpitasi
✓Compos mentis  Delirium  Stupor
 Apatis  Somnolen  Koma
 Kejang  Gelisah
✓Pusing  Hemiparesis
EYE VERBAL MOTORIK
D ✓4 – Buka spontan ✓5 – Orientasi baik ✓6 – Patuhi perintah
SKOR GCS

 3 – Buka diperintah  4 – Bingung  5 – Lokalisasi nyeri

 2 – Buka dengan nyeri  3 – Kata-kata kacau  4 – Fleksi normal terhadap nyeri
 1 – Tidak ada respons  2 – Bersuara tanpa arti  3 – Fleksi abnormal
 1 – Tidak ada respons  2 – Ekstensi abnormal
TOTAL: 15  1 – Tidak ada respons

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN

Post jatuh
PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat kesehatan
RIWAYAT

Pasien mengalami jatuh dari motor, nyeri lutut kiri, pusing

RIWAYAT ALERGI MAKAN/MINUM TERAKHIR

 Tidak tahu  Ada :
✓Tidak ada Respons alergi : Tidak terkaji
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
 Hipertensi  Penyakit jantung  Merokok  Lainnya: ✓ tidak ada
 DM  Asma  Alkohol

Frek. Napas SpO2 Frek. Nadi Tekanan Darah Suhu  Tidak Berisiko
RISIKO
JATUH
NYERI TTV

✓Risiko Rendah
20x/menit 98% 88x/menit 110/70 mmHg 36,4C
 Risiko Tinggi
 Tidak nyeri 0  Akut
 Nyeri ringan 1–3  Kronik
✓ Nyeri sedang 4 – 6
 Nyeri Berat 7 – 10
 ✓Tidak ada masalah  Sulit konsentrasi  Merasa bersalah  Mencederai orang lain

SOSIAL
PSIKO-
 Cemas  Tegang  Merasa putus asa  Lainnya:
 Panik  Takut  Perilaku agresif
 Marah  Merasa sedih  Mencederai diri
Ya Tdk
KEPALA
Ya Tdk
 ✓ Deformitas  ✓ Bengkak
 ✓ Luka  ✓ Hematoma
 ✓ Nyeri tekan  ✓ Pupil anisokor
Ya Tdk Ya Tdk
LEHER

 ✓ Deformitas  ✓ Bengkak
 ✓ Luka  ✓ Distensi vena jugularis
PENGKAJIAN SEKUNDER

 ✓ Nyeri tekan  ✓ Deviasi trakhea

HEAD TO TOE

Ya Tdk Ya Tdk
 ✓ Deformitas  ✓ Wheezing
THORAKS

 ✓ Luka  ✓ Ronkhi
 ✓ Nyeri tekan  ✓ S3 / S4
 ✓ Bengkak  ✓ Murmur
 ✓ Ekspansi asimetris
Ya Tdk Ya Tdk
ABDOMEN

 ✓ Deformitas  ✓ Distensi abdomen

 ✓ Luka  ✓ Nyeri/kram abdomen
 ✓ Nyeri tekan  ✓ Hepatomegali Nyeri pada lutut kiri
 ✓ Anasarka
Ya Tdk Ya Tdk 5 5
EKSTREMITA

 ✓ Deformitas  ✓ Hematoma
✓ Luka  ✓ Perdarahan 5 3
S

✓  Nyeri tekan  ✓ Kelemahan otot

 ✓ Bengkak ✓  Keterbatasan gerak
EKG
PENUNJANG

LAB.

Genu (s)
RAD.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif  Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif  Penurunan Kapasitas Adaptif
(D.0001) (D.0013) Intrakranial (D.0066)
 Risiko Aspirasi (D.0006)  Diare (D.0020)  Gangguan Integritas
 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)  Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036) Kulit/Jaringan (D.0129)
 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)  Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037) ✓ Nyeri Akut (D.0077)
 Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007)  Risiko Syok (D.0039)  Nyeri Kronik (D.0078)
 Penurunan Curah Jantung (D.0008)  Hipovolemia (D.0023)  Risiko Infeksi (D.0142)
 Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)  Hipervolemia (D.0022)  Lainnya:
 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan  Risiko Hipovolemia (D.0034)
(D.0010)  Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
 Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011)  Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
 Risiko Perdarahan (D.0012) (D.0027)
 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
(D.0014)

LUARAN (SASARAN/OUTCOME) KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
  Manajemen Jalan Napas (I.01011)
 Pencegahan Aspirasi (I.01018)
 Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Terapi Oksigen (I.01026)
 Manajemen Asam-Basa (I.02036)
 Manajemen Hipovolemia (I.03116)
 Manajemen Hipervolemia (I.03114)
 Pencegahan Syok (I.02068)
 Manajemen Syok (I.02048)
 Perawatan Jantung Akut (I.02076)
 Perawatan Jantung (I.02075)
 Pencegahan Perdarahan (I.02067)
 Manajemen Diare (I.03101)
 Manajemen Cairan (I.03098)
 Manajemen Elektrolit (I.03102)
 Resusitasi Jantung Paru (I.02083)
 Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
 Manajemen Hipoglikemia (I.03116)
 Pemantauan Tekanan
Intrakranial (I.06198)
 Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial (I.06194
 Perawatan Luka (I.14564)
✓ Manajemen Nyeri (I.08238)
 Pencegahan Infeksi (I.14539)
 Lainnya:

Nama Ners s Paraf Tanggal : 28-1-2022

Jam : 11.45

Diagnosis Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Nyeri akut b.d agen Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisik d.d Setelah dilakukan intervensi
mengeluh nyeri, selama 3 jam maka tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karateristik, durasi,
pusing pasien menurun, dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
6. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
7. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 PARAF &
TGL, JAM IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA
28/ 13.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

PROFESIONAL REVIEW &

TGL, HASIL ASESMEN PASIEN DAN
PEMBERI INSTRUKSI PPA VERIFIKASI
JAM PEMBERIAN PELAYANAN
ASUHAN DPJD
28/14.00 S:
-Pasien mengatkan kepala sudah tidak
terasa sakit, dan tidak terasa nyeri lagi
pada daerah cedera
Pengkajian nyeri
P : trauma tumpul/benturan di lutut
Q : sudah tidak terasa
R : lutut kiri/genu.
S : skala nyeri 1 (numeric rating scale)
T:-

O:

A:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
teratasi
P:
Rawat jalan, kontrol berobat pada Poli
orthopedhi