ASESMEN AWAL DAN RENCANA NRM

Nama
:
:
ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir
Alamat
:
:
GAWAT DARURAT

TANGGAL : JAM : TRIASE

PENANGANAN PREHOSPITAL Merah Hijau
 Neck Collar  Bidai  Oksigen  Infus  RJP  Lainnya: Kuning DOA

 Bebas  Stridor  Batuk

A  Sputum
 Snoring
 Gurgling
 Mengi
 Napas spontan  Dispnea  Takipnea
B
PENGKAJIAN PRIMER

 Sulit bicara  Ortopnea  Bradipnea

 Napas cuping hidung  Penggunaan otot bantu napas  Henti napas
 Akral hangat  Bradikardia  Pucat
 Akral dingin  Takikardia  Sianosis
C  Nadi teraba kuat
 Nadi teraba lemah
 CRT < 2 detik
 CRT > 2 detik
 Nyeri dada
 Diaforesis
 Frekuensi nadi normal  Palpitasi
 Compos mentis  Delirium  Stupor
 Apatis  Somnolen  Koma
 Kejang  Gelisah
 Pusing  Hemiparesis
EYE VERBAL MOTORIK
D  4 – Buka spontan  5 – Orientasi baik  6 – Patuhi perintah
SKOR GCS

 3 – Buka diperintah  4 – Bingung  5 – Lokalisasi nyeri

 2 – Buka dengan nyeri  3 – Kata-kata kacau  4 – Fleksi normal terhadap nyeri
 1 – Tidak ada respons  2 – Bersuara tanpa arti  3 – Fleksi abnormal
 1 – Tidak ada respons  2 – Ekstensi abnormal
TOTAL:  1 – Tidak ada respons

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat kesehatan
RIWAYAT

RIWAYAT ALERGI MAKAN/MINUM TERAKHIR

 Tidak tahu  Ada :
 Tidak ada  Respons alergi :
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
 Hipertensi  Penyakit jantung  Merokok  Lainnya: tidak ada
 DM  Asma  Alkohol

Frek. Napas SpO2 Frek. Nadi Tekanan Darah Suhu  Tidak Berisiko
RISIKO
JATUH
TTV

 Risiko Rendah
 Risiko Tinggi
Tidak nyeri 0  Akut
NYERI

Nyeri ringan 1–3  Kronik

Nyeri sedang 4 – 6
Nyeri Berat 7 – 10
  Tidak ada masalah  Sulit konsentrasi  Merasa bersalah  Mencederai orang lain

SOSIAL
PSIKO-
 Cemas  Tegang  Merasa putus asa  Lainnya:
 Panik  Takut  Perilaku agresif
 Marah  Merasa sedih  Mencederai diri
Ya Tdk Ya Tdk
KEPALA
  Deformitas   Bengkak
  Luka   Hematoma
  Nyeri tekan   Pupil anisokor
Ya Tdk Ya Tdk
LEHER

  Deformitas   Bengkak
  Luka   Distensi vena jugularis
PENGKAJIAN SEKUNDER

  Nyeri tekan   Deviasi trakhea

HEAD TO TOE

Ya Tdk Ya Tdk
  Deformitas   Wheezing
THORAKS

  Luka   Ronkhi
  Nyeri tekan   S3 / S4
  Bengkak   Murmur
  Ekspansi asimetris
Ya Tdk Ya Tdk
ABDOMEN

  Deformitas   Distensi abdomen

  Luka   Nyeri/kram abdomen
  Nyeri tekan   Hepatomegali
  Anasarka
Ya Tdk Ya Tdk Lainnya:
EKSTREMITA

  Deformitas   Hematoma
  Luka   Perdarahan
S

  Nyeri tekan   Kelemahan otot

  Bengkak   Keterbatasan gerak

Hb : Na :

EKG
PENUNJANG

Ht : K :
LAB.

Leu : Cl :
Tr : Ur :
RAD.

GDS : Cr :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif Penurunan Kapasitas Adaptif
Risiko Aspirasi (D.0006) (D.0013) Intrakranial (D.0066)
Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Diare (D.0020) Gangguan Integritas
Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036) Kulit/Jaringan (D.0129)
Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007) Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037) Nyeri Akut (D.0077)
Penurunan Curah Jantung (D.0008) Risiko Syok (D.0039) Nyeri Kronik (D.0078)
Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) Hipovolemia (D.0023) Risiko Infeksi (D.0142)
Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010) Hipervolemia (D.0022) Nausea (D.0076)
Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011) Risiko Hipovolemia (D.0034)
Risiko Perdarahan (D.0012) Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif (D.0014) Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
(D.0027)

LUARAN (SASARAN/OUTCOME) KEPERAWATAN


Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Pencegahan Aspirasi (I.01018)
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Terapi Oksigen (I.01026)
Manajemen Asam-Basa (I.02036)
Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Pencegahan Syok (I.02068)
Manajemen Syok (I.02048)
Nama Ners
Diagnosis
Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil
INTERVENSI KEPERAWATAN
Perawatan Jantung Akut (I.02076)
Perawatan Jantung (I.02075)
Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Manajemen Diare (I.03101)
Manajemen Cairan (I.03098)
Manajemen Elektrolit (I.03102)
Resusitasi Jantung Paru (I.02083)
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Manajemen Hipoglikemia (I.03116)
Paraf Tanggal :
Jam :
Perencanaan Keperawatan
Intervensi Keperawatan
Pemantauan Tekanan
Intrakranial (I.06198)
Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial (I.06194
Perawatan Luka (I.14564)
Manajemen Nyeri (I.08238)
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Manajemen mual (I.03117)
Manajemen muntah (I.03118)
 PARAF &
TGL, JAM IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA
1. Mengidentifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
 5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
6. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
7. Memberikan obat analgetik rativol 3x30mg melalui injeksi.
26/ 09.00 1. Mengidentifikasi antiemetik untuk mencegah mual
2. Mengidentifikasi karateristik muntah
3. Memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Mengatur posisi untuk mencegah aspirasi
5. Memberikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik.
6. Memberikan kenyamanan selama muntah

1. Memberikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah

26/ 10.00
muntah.
2. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
3. Menganjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
4. Memberikan obat antiemetik Omeprazole 2 x 50 mg, dan obat asam lambung
Ondansetron 2 x 1 gr melalui injeksi
26/ 11.00 1. Memonitor karateristik luka
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
3. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Membersihkan dengan cairan NaCI atau pembersih non toksik
5. Membersihkan jaringan nekrotik
6. Memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
7. Memasang balutan sesuai jenis luka
8. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

26/ 12.00 1. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Menganjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
4. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

PROFESIONAL REVIEW &

TGL, HASIL ASESMEN PASIEN DAN
PEMBERI INSTRUKSI PPA VERIFIKASI
JAM PEMBERIAN PELAYANAN
ASUHAN DPJD
26/15. S:
00
- Pasien mengatkan kepala sudah tidak
terasa sakit, dan tidak terasa nyeri lagi
pada daerah cedera

O:
- Keadaan umum pasien : sedang,
kesadaran composmentis GCS 15, E4 M6
V5
- Pengkajian nyeri
P : trauma tumpul/benturan dikepala
Q : sudah tidak terasa
R : Frontal, samping kiri sampai belakang
kepala.
S : skala nyeri 1 (numeric rating scale)
T:-
- tidak terdapat hematoma
- terdapat jahitan di dahi sebelah kiri
tertutup perban
- Nadi 80x/menit

A:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
teratasi
P:
Hentikan intervensi
26/15. S:

00 - Pasien mengatakan sudah tidak merasa

mual dan muntah
O:
- Pasien tidak tampak pucat
- Nadi 80x/menit
A:
Nausea b.d peningkatan
tekanan intracranial teratasi
P:
Hentikan intervensi
26/15. S:
00
- Pasien mengatakan luka didahi, lecet
dibawah mata, siku kiri dan kedua lutut
kanan kiri sudah tidak keluar darah lagi

O:
- terdapat jahitan di dahi sebelah kiri
tertutup perban, luka sudah lumayan
kering

A:
Gangguan integritas kulit b.d faktor
mekanis teratasi
P:
Hentikan intervensi