SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : NUR ANDRIWANA, S.ST
2. Nip/ Tempat Tanggal Lahir : 198905 202017 042005/ Jeneponto, 20 Mei 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pengatur/III/a
8. PadaInstansi/Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab.Jeneponto
9. Masa Kerja Golongan : 8 Tahun 6 Bulan
10. Gaji Pokok : 2.920.100
11. Alamat/Tempat Tinggal : Togo-Togo, Kel.Togo-Togo, Kec.Batang Kab.Jeneponto

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping pekerjaan utama tersebut bekerja pula sebagai……………………dengan
Mendapatkan penghasilan utama sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan/Pensiunan janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

No Nama Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

. Isteri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
Kandung (Umur)
1. Ramli 16-10-1983 18-07-2016 TNI/SMA Suami
2. Azril Rafisqy Arfadhia 12-04-2017 - Anak Kandung
3. Arshylla Shareena 12-12-2019 - Anak Kandung
Ramli

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak termasuk dalam daftar gaji).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (Palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Togo-Togo, 20 September 2021

Mengetahui, Yang Bersangkutan,

IMRAN ROSADY S.KEP.NS NUR ANDRIWANA, S.ST

198511042006041005 198905 202017 04 2005