RESUME PADA NY.

S G1P000 UK 39/40 MINGGU JANIN T/H/I DENGAN PE+KPD DI

RUANG BERSALIN RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh
Yoga Rosi Susanto, S.Kep
NIM 212311101106

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2022
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

RESUME
Nama Mahasiswa : Yoga Rosi Susanto
NIM : 212311101106
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin
Tanggal : 25 Januari 2022

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 00000333xxx
Umur : 24 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 25-01-2022
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 25-01-2022
Alamat : Jember Sumber Informasi : Pasien

II.Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik:
G1P000 UK 39/40 minggu janin T/H dengan PE+KPD.

2. Keluhan Utama:
Nyeri perut, keluar cairan ketuban, perut kenceng-kenceng.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Keluhan pasien merasa hamil 9 bulan, keluar cairan ketuban sejak tanggal 10 Januari
2022 pukul 04.00 lalu pasien periksa di Puskesmas Paleran pukul 05.30 dengan TD :
160/100 mmHg, protein urine (+) diberikan nifedipine 5 mg tablet, lalu pada pukul 09.00
pasien dirujuk ke PONEK IGD RSD dr. Soebandi, pasien inpartu Kala I fase laten
dengan PEB dan KPD. Kaki bengkak sejak 1 bulan, HPHT : 14/04/2021, HPL :
21/01/2022, kondisi umum cukup, TD : 154/102 mmHg, S : 37 , N : 103 x/menit, RR :
24 x/menit, SPO2 : 99%, kaki kanan dan kiri oedem, TFU 3 jari dibawah prosesus
ximpedius (32 cm), puki, presentasi kepala masuk PAP, HIS (+) 2x10 menit, lamanya 15
detik. DJJ : 157 x/menit, VT terdapat pembukaan 1 cm, kepala masuk PAP, eff 50%, TB
: 139 cm, BB : 60 kg, TBJ : 3100 gram. Selain itu, pasien mengeluh nyeri perut bagian
bawah saat kontraksi, rasa nyerinya hilang timbul terasa tajam dengan skala 7, pasien
 tampak meringis dan memiringkan tubuh. Pasien mengatakan cemas dan takut apalagi
tidak ditemani oleh keluarga ataupun suami dan ini merupakan kehamilan pertama dan
persalinan pertama bagi pasien, dan pasien tampak gelisah dan tegang.

4. Riwayat kesehatan terdahulu (Berhubungan dengan reproduksi dan kehamilan) :

Pasien saat ini hamil pertama dan pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi dari
keluarga, hanya saja mulai tadi pagi tekanan darahnya 160/100 mmHg dan keluar cairan
putih.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Composmentis GCS (E4 V5 M6)

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 154/102 mm/Hg
- Nadi : 103 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- Suhu : 37

Data Fokus :

Pasien mengeluh nyeri perut, kenceng-kenceng dan keluar cairan ketuban.

Obyektif :
a. Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Tulis hasil pemeriksaan fisik yang fokus pada kondisi/ keluhan klien
 Kepala :
Inspeksi : persebaran warna rambut merata, berwarna hitam.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran pada kepala
dan leher.
 Mata :
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, tidak memakai alat bantu penglihatan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 Telinga
Inspeksi : telinga simetris dan tampak bersih.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga.
 Hidung
Inspeksi : hidung simetris, persebaran warna kulit merata, terpasang nasal 3 lpm.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 Mulut
Inspeksi : tidak ada luka pada mulut, gigi terlihat bersih.
Palpasi : tidak terkaji
 Leher
Inspeksi : tidak adadanya lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan pada leher.
 Dada
Paru
Inpeksi : Pengembangan dada klien simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan
Palpasi : Vocal fremitus teraba rata diseluruh lapang paru
Perkusi : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan sonor pada bagian kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru
Jantung
Inspeksi : Tidak nampak denyut iktus kordis di ICS V
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, teraba iktus kordis ICS V
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : bunyi lup dup, S1 S2 tunggal
Payudara
Inspeksi : Puting menonjol, persebaran warna kulit merata.
Palpasi : Tidak terkaji.

 Abdomen
Inspeksi : Adanya striae gravidarum, perut menonjol.
Bentuk perut : Perut klien mengalami pembesaran karena sedang hamil, bentuk perut bulat
dan besar.
Palpasi :
Leopold 1 : tinggi fundus uteri 3 jari dibawah PX
Leopold II : Pada perut kiri ibu teraba keras seperti papan, datar dan memanjang
 Leopold III : Bagian bawah janin yakni keras yaitu kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
Panjang TFU : 32 cm
TBJ : (TFU-12) x 155 = (32-12) x 155 = 3100 gram
Merasakan gerakanan janin : (+)
His : (+) 2 x 10 menit, lamanya 15 detik
Auskultasi :
DJJ : 157 x/menit
Punctum maksimum : lurus dengan pusat kiri
Tempat : punggung kiri
Frekuensi : Teratur
Kesimpulan : Tidak terjadi gawat janin
 Urogenital
Pasien terpasang kateter.
 Ekstremitas
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada tanda lahir, oedem pada kaki
kanan dan kiri.
Palpasi : tidak ada crepitasi, tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot ekstemitas baik.
 Kulit dan kuku
Inspeksi : persebaran warna kulit merata, kuku bersih.
Palpasi : tidak teraba benjolan, akral dingin, turgor kulit baik. CRT < 2 detik.

b. Terapi
1. MgSO4 full dosis 20%
2. MgSO4 40% IM (bokong kanan dan bokong kiri)
3. Anbacim 1 gram
4. Methildopa 3 x 250 mg
c. Pemeriksaan penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Satuan
Hemoglobin 13,0 12-16 g/dl
PITC Negatif
HBsAg Negatif
SYPHILIS Negatif
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : UK 39/40 minggu Nyeri melahirkan
1. Pasien mengeluh nyeri pada (D.0079)
perut bagian bawah Tahap persalinan

DO : Kala 1
1. Pasien tampak meringis
Kontraksi uterus
2. Pasien tampak memiringkan meningkat
tubuh
3. TD : 154/102 mmHg Serviks menipis dan
4. N : 103 x/menit mulai membuka
5. Pengkajian nyeri:
P : Nyeri melahirkan Nyeri melahirkan
Q : Rasa nyeri hilang timbul
terasa tajam
R : Nyeri terasa di perut bagian
bawah
S : Skala nyeri 7
T : Rasa nyeri hilang timbul
2 DS : UK 39/40 minggu Ansietas (D.0080)
1. Pasien mengatakan cemas dan
takut apalagi tidak ditemani oleh Tahap persalinan
keluarga ataupun suami dan ini
merupakan kehamilan pertama Kala 1
dan persalinan pertama bagi
Kontraksi uterus
pasien. meningkat

DO : Krisis situasional
1. TD : 154/102 mmHg Ketidaktahuan proses
2. N : 103 x/menit persalinan ibu
3. RR : 24 x/menit primigravida
4. Pasien tampak gelisah
5. Pasien tampak tegang Kecemasan pada ibu
primigravida

Ansietas
3 DS : UK 39/40 minggu Risiko Cedera Pada
- Janin (D.0138)
Kehamilan PE
DO :
1. TD : 154/102 mmHg Penurunan sirkulasi
darah
2. N : 103 x/menit
3. RR : 24 x/menit Penurunan suplai O2 ke
4. DJJ : 157 x/menit janin
5. Leopold 1 : tinggi fundus uteri 3
jari dibawah PX Risiko cedera pada
6. Leopold II : Pada perut kiri ibu janin
 teraba keras seperti papan, datar
dan memanjang
7. Leopold III : Bagian bawah
janin yakni keras yaitu kepal
8. Leopold IV : Kepala sudah
masuk PAP
9. Panjang TFU : 32 cm
10. TBJ : (TFU-12) x 155 = (32-12)
x 155 = 3100 gram
11. Merasakan gerakanan janin : (+)
12. His : (+) 2 x 10 menit, lamanya
15 detik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa (Problem- Etiologi- Tanggal Tanggal Keterangan
Signs/Symptoms perumusan pencapaian
1 Nyeri melahirkan (D.0079) b.d dilatasi 10-01-2022 10-01-2022
serviks d.d pasien mengeluh nyeri
pada perut bagian bawah, pasien
tampak meringis, pasien tampak
memiringkan tubuh, TD : 154/102
mmHg, N : 103 x/menit, pengkajian
nyeri : P : Nyeri melahirkan, Q : Rasa
nyeri hilang timbul terasa tajam, R :
Nyeri terasa di perut bagian bawah, S
: Skala nyeri 7, T : Rasa nyeri hilang
timbul
2 Ansietas (D.0080) b.d krisis 10-01-2022 10-01-2022
situasional d.d pasien mengatakan
cemas dan takut apalagi tidak
ditemani oleh keluarga ataupun suami
dan ini merupakan kehamilan pertama
dan persalinan pertama bagi pasien,
TD : 154/102 mmHg, N : 103
x/menit, RR : 24 x/menit, pasien
tampak gelisah, pasien tampak tegang

3 Risiko Cedera Pada Janin (D.0138) 10-01-2022 10-01-2022

d.d TD : 154/102 mmHg, N : 103
x/menit, RR : 24 x/menit, DJJ : 157
x/menit, Leopold 1 : tinggi fundus
uteri 3 jari dibawah PX, Leopold II :
Pada perut kiri ibu teraba keras
seperti papan, datar dan memanjang,
Leopold III : Bagian bawah janin
yakni keras yaitu kepal, Leopold IV :
Kepala sudah masuk PAP, Panjang
TFU : 32 cm, TBJ : (TFU-12) x 155 =
(32-12) x 155 = 3100 gram,
Merasakan gerakanan janin : (+), His
: (+) 2 x 10 menit, lamanya 15 detik
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (SMART) DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL NAMA &

(Dx) HASIL PARAF
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1.08238) 1. Mengetahui lokasi, berapa
melahirkan selama 2 jam diharapkan tingkat nyeri Observasi :
(D.0079) menurun dengan kriteria hasil :
lama, seberapa sering, Y
1.Identifikasi lokasi, karakteristik, kualitas dan lama nyeri
Tingkat nyeri (L.08066) :
durasi, frekuensi, kualitas, terjadi
Skor Skor
No. Indikator
Awal Akhir intensitas nyeri 2. Mengetahui keparahan
Keluhan nyeri 2 4 2. Identifikasi skala nyeri nyeri yang dirasakan
1.
Terapeutik : 3. Menghemat energi untuk
2 Meringis 2 4
3. Fasilitasi istirahat mempersiapkan persalinan
3 Gelisah 2 4
Edukasi : 4. Mengurangi nyeri ketika
Keterangan:
1. Meningkat 4. Ajarkan teknik non muncul
2. Cukup meningkat
3. Sedang
farmakologis (relaksasi napas
4. Cukup menurun dalam)
5. Menurun

Skor Skor
No. Indikator
Awal Akhir

Frekuensi nadi 3 5
1.

2 Tekanan darah 3 5
Keterangan :
1. Memburuk
 2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi ansietas (1.09314) 1. Untuk mengetahui tanda
(D.0080) selama 2 jam diharapkan tingkat ansietas Observasi: ansietas pada pasien
menurun dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda-tanda 2. Agar pasien tidak merasa Y
Tingkat Ansietas (L.09093) ansietas (akral dingin, cemas dan merasa sendirian
3. Agar pasien merasa tenang
gelisah, khawatir)
Skor Skor dan yakin
No. Indikator Terapeutik:
Awal Akhir 4. Agar pasien merasa rileks dan
2. Temani pasien untuk untuk mengatasi ansietas yang
Verbalisasi 3 5 mengurangi kecemasan dialami pasien sebelum
khawatir 3. Gunakan pendekatan yang persalinan pertama
akibat kondisi tenang dan meyakinkan
1. yang dihadapi Edukasi:
cukup 4. Latih teknik relakasasi
menurun napas dalam

2. Perilaku gelisah 4 5
Keterangan:
6. Meningkat
7. Cukup meningkat
8. Sedang
9. Cukup menurun
10. Menurun
3 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Denyut Jantung 1. Untuk mengetahui hasil
Cedera selama 2 jam diharapkan tingkat cedera Janin (L.02055) pemeriksaan kehamilan
Y
Pada Janin janin pada pasien menurun dengan kriteria sebelumnya
Observasi:
(D.0138) hasil : 2. Mengetahui detak jantung
1. Identifikasi pemeriksaan
Tingkat cedera (L.14136) janin
kehamilan sebelumnya
3. Tanda vital seperti TD yang
Skor Skor 2. Monitor DJJ
No. Indikator tinggi dapat menyebabkan
Awal Akhir 3. Monitor tanda vital ibu
komplikasi dan gawat janin
1. Tekanan darah 1 4 Terapeutik:
4. Untuk pemeriksaan DJJ
2. Frekuensi nadi 2 4 4. Atur posisi pasien
dengan posisi terlentang
Edukasi :
5. Agar pasien mengetahui
Keterangan: 5. Jelaskan tujuan dan
tujuan dan prosedur
1. Memburuk prosedur pemantauan
pemantauan
2. Cukup memburuk 6. Informasikan hasil
6. Agar pasien mengetahui
3. Sedang pemantauan
hasil pemantauan
4. Cukup membaik
5. Membaik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA 1 : Nyeri melahirkan (D.0079) b.d dilatasi serviks d.d pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah, pasien tampak
meringis, pasien tampak memiringkan tubuh, TD : 154/102 mmHg, N : 103 x/menit, pengkajian nyeri : P : Nyeri melahirkan, Q : Rasa nyeri
hilang timbul terasa tajam, R : Nyeri terasa di perut bagian bawah, S : Skala nyeri 7, T : Rasa nyeri hilang timbul
Waktu/Tanggal IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
dan Jam
10-01-2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
09.30 Y
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri terasa diperut bagian
Respon : Pasien mengatakan nyeri terasa diperut bawah, terasa kenceng-kenceng dan tajam.
bagian bawah, terasa kenceng-kenceng dan tajam. 2. Pasien mengatakan belum merasa tenang dan
09.32 2. Mengidentifikasi skala nyeri nyerinya terus terasa
Respon : skala nyeri 7 3. Pasien mengatakan sedikit lebih tenang dengan
09.34 3. Memfasilitasi istirahat melakukan terapi napas dalam dan mudah untuk
Respon : Pasien mengatakan belum merasa dilakukan
tenang dan nyerinya terus terasa O:
4. Mengajarkan teknik non farmakologis (relaksasi 1. Skala nyeri 7
09.35
napas dalam) dan mengajarkan pasien untuk 2. Pasien dapat merasakan nyeri dengan
beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan kooperatif
Respon : Pasien mengatakan sedikit lebih tenang A:
dengan melakukan terapi napas dalam dan mudah Masalah nyeri melahirkan belum teratasi
untuk dilakukan P:
Lanjutkan intervensi dan lakukan observasi lebih
 lanjut serta pindah ke VK untuk persiapan
persalinan.

DIAGNOSA 2 : Ansietas (D.0080) b.d krisis situasional d.d pasien mengatakan cemas dan takut apalagi tidak ditemani oleh keluarga
ataupun suami dan ini merupakan kehamilan pertama dan persalinan pertama bagi pasien, TD : 154/102 mmHg, N : 103 x/menit, RR : 24
x/menit, pasien tampak gelisah, pasien tampak tegang

Waktu/Tanggal IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

dan Jam
10-01-2022 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (akral S:
09.38 dingin, gelisah, khawatir)
Y 1. Pasien mengatakan kali pertama persalinan dan
Respon : pasien tampak gelisah dan cemas, dan tidak ditemani keluarga
pasien mengatakan kali pertama persalinan dan
O:
tidak ditemani keluarga 1. Pasien kooperatif
09.40 2. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan 2. Pasien tampak gelisah dan cemas
dan memberikan minum pada pasien 3. Pasien dapat melakukan relaksasi napas dalam
Respon : pasien masih terlihat cemas dan
gelisah A:
3. Menggunakan pendekatan yang tenang dan Masalah ansietas belum teratasi
09.43
meyakinkan
P:
Respon : pasien kooperatif Lanjutkan intervensi dan lakukan observasi lebih
09.46 4. Melatih teknik relakasasi napas dalam lanjut serta pindah ke VK untuk persiapan
Respon : pasien dapat melakukan relaksasi napas persalinan
dalam
Diagnosa 3 : Risiko Cedera Pada Janin (D.0138) d.d TD : 154/102 mmHg, N : 103 x/menit, RR : 24 x/menit, DJJ : 157 x/menit, Leopold 1 :
tinggi fundus uteri 3 jari dibawah PX, Leopold II : Pada perut kiri ibu teraba keras seperti papan, datar dan memanjang, Leopold III : Bagian
bawah janin yakni keras yaitu kepal, Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP, Panjang TFU : 32 cm, TBJ : (TFU-12) x 155 = (32-12) x 155
= 3100 gram, Merasakan gerakanan janin : (+), His : (+) 2 x 10 menit, lamanya 15 detik

Waktu/Tanggal IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

dan Jam
10-01-2022 1. Mengidentifikasi pemeriksaan kehamilan S:
09.50 sebelumnya
Y 1. Pasien mengatakan merasakan
Respon : hasil pemeriksaan di puskesmas : TD pergerakan janin dan terasa seperti
dibawah
: 160/100 mmHg, S : 36 , RR : 22x/menit, N :
2. Pasien mengatakan memahami informasi
96 x/menit, DJJ : 126 x/menit, puka, His 3x10 yang dijelaskan
menit, lamanya 30 detik, pembukaan 1 cm,
protein urine + . O:
09.51 2. Memonitor DJJ 1. DJJ di Ponek : 157 x/menit
Respon : DJJ di Ponek : 157 x/menit 2. Palpasi di ponek :
Palpasi di ponek : Leopold 1 : tinggi fundus - Leopold 1 : tinggi fundus uteri 3 jari
uteri 3 jari dibawah PX, Leopold II : Pada perut dibawah PX
kiri ibu teraba keras seperti papan, datar dan - Leopold II : Pada perut kiri ibu
memanjang, Leopold III : Bagian bawah janin teraba keras seperti papan, datar dan
yakni keras yaitu kepal, Leopold IV : Kepala memanjang
sudah masuk PAP, Panjang TFU : 32 cm, TBJ : - Leopold III : Bagian bawah janin
(TFU-12) x 155 = (32-12) x 155 = 3100 gram, yakni keras yaitu kepal
Merasakan gerakanan janin : (+), His : (+) 2 x - Leopold IV : Kepala sudah masuk
10 menit, lamanya 15 detik. PAP
- Panjang TFU : 32 cm
09.55 3. Memonitor tanda vital ibu 3. TBJ : (TFU-12) x 155 = (32-12) x 155
Respon : TD : 154/102 mmHg, N : 103 x/menit, = 3100 gram
RR : 24 x/menit, S : 37 4. His : (+) 2 x 10 menit, lamanya 15
09.57 4. Mengatur posisi pasien detik.
Respon : pasien mengatakan lebih nyaman posisi 5. TD : 154/102 mmHg, N : 103 x/menit,
mika miki. RR : 24 x/menit, S : 37
5. Mengkolaborasikan pemberian obat sesuai arahan
09.57
bidan dan dokter (MgSO4 20% dan 40% via IV A:
dan IM, Anbacim via IV dan methildopa via oral) Masalah risiko cedera pada janin belum
teratasi
Respon : obat sudah masuk
10.00 6. Menginformasikan hasil pemantauan P:
Respon : pasien memahami terkait informasi Lanjutkan intervensi dan lakukan observasi
yang dijelaskan lebih lanjut serta pindah ke VK untuk
persiapan persalinan
Waktu/Tanggal EVALUASI PARAF
dan Jam
10-01-2022 S:
10.05 Y
1. Pasien mengatakan nyeri terasa diperut bagian bawah, terasa
kenceng-kenceng dan tajam.
2. Pasien mengatakan belum merasa tenang dan nyerinya terus
terasa
3. Pasien mengatakan sedikit lebih tenang dengan melakukan
terapi napas dalam dan mudah untuk dilakukan
O:
1. Skala nyeri 7
2. Pasien dapat merasakan nyeri dengan kooperatif
A:
Masalah nyeri melahirkan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi dan pindah ke ruang VK untuk dilakukan
observasi lebih lanjut dan persiapan persalinan

I : Telah dilaukan implementasi manajemen nyeri pada pasien

dengan nyeri melahirkan di Ruang Ponek IGD

E:
1. Pasien kooparatif dalam merasakan nyeri yang dirasakan
2. Pasien dapat melakukan relaksasi napas dalam
3. Pindah pasien ke ruang VK untuk observasi dan
pemantauan lebih lanjut dan dilanjutkan persiapan
persalinan jika sudah pembukaan lengkap
10-01-2022 S:
10.10 1. Pasien mengatakan cemas dan takut karena ini pasien kali Y
pertama persalinan dan tidak ditemani keluarga

O:
1. Pasien kooperatif
2. Pasien tampak gelisah dan cemas
3. Pasien dapat melakukan relaksasi napas dalam

A:
Masalah ansietas belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi dan pindah ke ruang VK untuk dilakukan
observasi lebih lanjut dan persiapan persalinan
 I:
Telah dilaksanakan implementasi reduksi ansietas pada pasien
dengan masalah ansietas di Ruang Ponek IGD

E:
1. Pasien mengatakan cema sdan takut karena kali pertama
persalinan dan tidak ditemani oleh keluarga
2. Pasien kooperatif dan dapat melakukan relaksasi napas
dalam
3. Pindah pasien ke ruang VK untuk observasi dan
pemantauan lebih lanjut dan dilanjutkan persiapan
persalinan jika sudah pembukaan lengkap
10-01-2022
10.15 S: Y
1. Pasien mengatakan merasakan pergerakan janin dan
terasa seperti dibawah
2. Pasien mengatakan memahami informasi yang
dijelaskan

O:
1. DJJ : 157 x/menit
2. Palpasi :
3. Leopold 1 : tinggi fundus uteri 3 jari dibawah PX
4. Leopold II : Pada perut kiri ibu teraba keras seperti
papan, datar dan memanjang
5. Leopold III : Bagian bawah janin yakni keras yaitu
kepal
6. Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
7. Panjang TFU : 32 cm
8. TBJ : (TFU-12) x 155 = (32-12) x 155 = 3100 gram
9. His : (+) 2 x 10 menit, lamanya 15 detik.
10. TD : 154/102 mmHg, N : 103 x/menit, RR : 24
x/menit, S : 37

A:
Masalah risiko cedera pada janin belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi dan lakukan observasi lebih lanjut serta
pindah ke VK untuk persiapan persalinan

I:
Telah dilaksanakan implementasi pemeriksaan DJJ dan leopold
pada pasien dengan masalah risiko cedera pada janin di Ruang
Ponek IGD
E:
1. Pasien mengatakan merasakan pergerakan janin dan
terasa seperti dibawah
2. Gerakan janin (+), pembukaan 1 cm, kepala sudah masuk
PAP
3. Pemantuan dapat dilanjutkan di ruang VK
4. Pindah pasien ke ruang VK untuk observasi dan
pemantauan lebih lanjut dan dilanjutkan persiapan
persalinan jika sudah pembukaan lengkap