No.

Register :

ASESMEN GERIATRIC
L
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
P
No. Rekam Medik :
ASESMEN PASIEN GERIATRI
I.Identitas pasien
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal lahir/umur
Alamat
Riwayat Pekerjaan
Nama orang terdekat
Jumlah anak
Jumlah cucu
Pembiayaan Kesehatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pria:
Wanita:
II.Riwayat Medik/Evaluasi fisik
a.Riwayat Medik:
1.Keluhan Utama
2.Riwayat Pembedaan
:
:
3.Riwayat Opname Rumah Sakit :
Tanggal/Tahun
4.Riwayat Kesehatan lain
Pemeriksaan gigi /gigi palsu :
5.Riwayat Alergi
6.Kebiasaan
Merokok
:
:
:
Rumah Sakit
Diagnosis/Penyakit
Minum Alkohol :
Olah Raga
Minum Kopi
RM. RI. 08
:
:
No. Register :
L
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
P
No. Rekam Medik :
ASESMEN GERIATRIC
Obat-obat yang dikonsumsi saat ini :
Dengan Resep dokter
Dosis dan pemakaian
Tanpa resep Dokter
Dosis dan pemakaian
7.Penapisan Depresi
Setiap
waktu
Sering
sekali
Kadang-
kadang
Jarang
sekali
Tidak
pernah
a.Berapa seringkah di bulan yang lalu masalah kesehatan
anda menghalangi kegiatan anda (missal:Pergi
mengunjungi teman,Aktifitas social)
b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup
c.Berapa seringka bulan lalu anda merasa tenang dan
e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia
damai
d.Berapa seringka bulan lalu anda merasa sedih sekali
f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih
sampai tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya
g.Selama bulan lalu,berapa seringnya perasaan depresi
anda mengganggu kerja anda sehari-hari
h.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda harapkan lagi
i.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak
diperhatikan keluarga
j.Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin
menangisi apa saja
k.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa bahwa
hidup ini sudah tidak ada gunanya lagi
8.Status Fungsional
a.ADL Dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
Mandi
Ambulansi
Transfer
Berpakaian
Berdandan
Bab/Bak
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Bertelephone
Perlu bantuan
seseorang
Tergantung orang
lain sepenuhnya
b.Keterbatasan Fungsional
RM. RI. 08
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC
No. Register :
L
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
P
No. Rekam Medik :
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini
>3 bulan
Berbagi pekerjaan berat (missal: lari,angkat barang)
Berbagi pekerjaan sedang (menggeser meja/almari/angkat barang
belanjaan)
Pekerjaan ringan dirumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (dikantor/seari-hari)
Naik bukit/naik tangga
Membungkuk,berlutut,sujud
Berjalan 100 meter
Makan,mandi,berpakaian,toileting
< 3 bulan
Tak terbatasi
b.Pemeriksaan Fisik
1.Tanda Vital
Suhu:
2.Berat badan
Berat Badan
Tinggi Badan
BMI
2 bln yg lalu
1 bln yg lalu
Saat ini
Nadi:
Pernafasan:
Tekanan Darah:
3.Keadaan Kulit
- Bercak Kemerahan :
-Lesi kulit lain
-Decubitus
4.Pendengaran
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Cerumen Impaksi
Ya
Tidak
:
:
5.Penglihatan
6.Mulut
Dapat membaca huruf surat kabar
√Tanpa kaca mata
√Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
√Kanan
√Kiri
Ya
Tidak
Hygiene mulut
RM. RI. 08
: buruk /baik
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC
No. Register :
L
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
P
No. Rekam Medik :
Gigi palsu
Terpasang
: Ada/tidak
: baik/tidak
Lecet di bawah gigi palsu :
Lesi yang lain(kalau ada jelaskan ):
7.Leher
Derajat gerak
Keluhan tiroid
Bekas luka pada tiroid
Massa lain
:normal/abnormal
:
:
:
Pembesaran kelenjar limfe :
8.Dada
Teraba Massa :
9.Paru-paru
Perkusi
Auskultasi
√Suara dasar
√Suara Tambahan
kiri
kanan
10.Kardio Vaskuler
a.Jantung
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.Bising
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c.Denyut nadi perifer
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d.Oedema
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11.Abdomen
RM. RI. 08
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC
No. Register :
L
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
P
No. Rekam Medik :
Inspeksi :
Palpasi
Perkusi
:
:
Auskultasi:
12.Rektum /anus
Tonus Spinkter Ani
Massa di Rektum
Impaksi Fecal
Ada
Tidak
13.Genital/pelvis
a.Wanita :
Atrovi vaginal
Massa
Vaginitis Atroficans
Nyeri tekan
Prolaps pelvis
Lain-lain
Ya
Tidak
14.Muskulo Skeletal
kaki
RM. RI. 08