LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. M (0 Tahun 9 Bulan 25 hari)

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN BRONKOPNEUMONIA
DI RUANG KUTILANG RSAU DR. M. SALAMUN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase Keperawatan Anak

Disusun oleh :

Shanti ariani
211FK04024

PROGRAM STUDI PROFRSI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
2022
A. Pengkajian

1. Identitas Klien dan Keluarga (Penanggung jawab)

a. Identitas Klien
Nama : By. M
Umur : 9 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan :-
Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Bandung
Dx.Medis : Bronko Pneumonia
Tgl.Masuk : 29 Desember 2021

Tgl.Pengkajian : 29 Desember 2021

b. Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Umur : 34 th
Pekerjaan :-
Hub dengan Klien : Ibu

2. Alasan datang ke Rumah Sakit

Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas, batuk-batuk sudah 8 hari

dan demam 5 hari.

3. Keluhan Utama

Ibu klien mengatakan anaknya sesak

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengalami sesak, batuk dan demam dengan TTV ( R: 40x/mnt,
N: 138 x/mnt, S: 40,4°C, SPO2 : 92%)
5. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Riwayat Reproduksi (Kehamilan dan Kelahiran)
a. Pre Natal
1. Kehamilan ketiga
2. Kehamilan yang direncanakan
3. Jarang kehamilan 6 tahun
4. Klien rutin dalam pemeriksaan antenatalcare pada I, II dan III
5. BB saat hamil 74 kg
6. Klien mengatakan memiliki hipertensi saat kehamilan
7. Klien mengatakan mengonsumsi obat hipertensi dan vitamin
8. Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan
b. Natal
1. Usia melahirkan 38 minggu
2. Klien melahirkan di Bidan
3. Jenis persalinan spontan
4. Komplikasi saat persalinan tekanan darah 200 mmHg
5. BB 1.9 kg dan PB 43 cm
c. Post Natal (24 jam pertama – 28 hari)
1. Kesehatan ibu : mengalami tekanan darah tinggi 200 mmHg
2. Kesehatan bayi post natal : Neonatal (24 jam pertama - 28 hari) :
Saat usia 2 hari By. M tidak mau menyusu
3. Nutrisi (colostrum/ ASI)
a. Cara pemberian asi langsung
b. Waktu pemberian diberikan saat bayi sudah lahir
c. Susu formula diberikan saat bayi berusia 2 minggu

b. Riwayat Pemberian Makan

a. Pemberian makan pada By. M berupa ASI
b. Frekuensi pemberian Asi saat bayi lapar saja
c. Klien mampu minum ASI, namun saat usia 2 hari bayi tidak mau
menyusu
 c. Penyakit, operasi, pemeriksaan / tindakan medis atau cedera
sebelumnya
By. M masuk rumah sakit dikarenakan sesak nafas, batuk-batuk sudah 8
hari dan demam 5 hari.

d. Riwayat Alergi

Ibu klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

e. Imunisasi
Ibu klien mengatakan riwayat imunisasi lengkap namun bayi belum
sempat diberikan imunisasi campak diakarenakan dirawat

6. Riwayat Tumbuh Kembang

Pemeriksaan Pertumbuhan terhadap :
1. BB lahir 1.9 Kg, BB saat ini : 5.9 Kg
2. PB 61 cm
3. LK 32 cm
4. LP 41 cm
5. LLA 15 cm

a. Riwayat Pertumbuhan
By. M mengalami gangguan pertumbuhan dalam organ paru-paru yang
belum berfungsi secara optimal yang menyebabkan by. M mengalami
masalah dalam pernapasan, By. M sudah bisa tengkurap

1) Tahapan Usia Tumbuh Kembang yang dikaji adalah Neonatal

(0 – 28 hari)

Saat lahir bayi menangis dengan spontan beserta reflek bayi normal

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan saat hamil usia 5 bulan memiliki riwayat darah
tinggi
8. Pola Pengetahuan Keluarga
Keluarga mengetahui tentang penyakit yang diderita anaknya.
9. Pola Aktivitas Sehari-hari
Di Rumah
Sebelum Masuk Di RS
NO Pola Aktivitas
RS
1 Nutrisi:
a. Makan
ASI diberikan saat Bayi menyusui saat
 ASI setelah lahir sampai lapar
saat ini, namun bayi
sempat tidak mau
menyusui saat usia 2
hari
b. Minum / Cairan
- -
 Jenis minuman

2 Eliminasi

a. BAK

 Frekuensi 3-4 kali ganti diapers Diapers (sehari 2

kali ganti
Tidak ada kesulitan
 Kesulitan dalam BAK Tidak ada kesulitan
Tidak terpasang
 Terpasang kateter / tidak kateter Tidak terpasang
kateter
b. BAB
3x sehari
 Frekuensi 1x sehari
-
 Kesulitan dalam BAB (konstipasi) -
-
 Memakai pencahar / tidak -
-
 Wash out -
3 Istirahat dan Tidur

a. Siang

 Berapa jam 5-6 jam 5-6 Jam

 Kualitas tidur (nyenyak / tidak) Nyenyak Nyenyak
 Rutin / tidak dilakukan Rutin Rutin
  Tidur sendiri / ditemani Ditemani Ditemani

b. Malam
12 12 Jam
 Berapa jam
Nyenyak Nyenyak
 Kualitas tidur (nyenyak / tidak
Ditemani Ditemani
 Tidur sendiri / ditemani
 Kesulitan tidur - -
- -
 Pengantar tidur (cerita dongeng,
ruangan
4 Aktivitas berteman / bermain dan
Rekreasi

 Jenis permainan yang dilakukan dan - -

disukai
 Teman bermain yang disukai - -
 Waktu - waktu yang digunakan - -
ketika bermain
5 Kebersihan Diri (personal Hygiene)

 Mandi

Berapa kali sehari, memakai 2 kali memakai 1 Kali

sabun/tidak,mandi sendir/dibantu, sabun dimandikan memakai
menggunakan air waslap
memakai air dingin/hangat. hangat
 Sikat Gigi

Berapa kali sehari, memakai - -

odol/tidak,sikat gigi sendiri/dibantu
 Cuci Rambut

Berapakalisehari/
minggu,memakai - -
shampoo/tidak,
dibantu/sendiri
10. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Wajah bayi tidak mengalami kelainan, postur tubuh normal, kulit bayi
tidak mengalami peningkatan pigmentasi, suhu tubuh panas, tekstur
tubuh lembut, turgot kulit < 2 deitk, tidak ada edema dan lesi.

b. Ukuran pertumbuhan

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

PB 61 cm 65,6-74.7

BB 5.9 kg 6.6-10.4

LK 32 cm 41.3-46.3

LP 41

LLA 15 cm 15.6

c.Tanda – tanda Vital

Suhu : 40,4°C
Nadi : 138 x/mnt
Respirasi : 40 x/mnt
Spo2 : 95%

d. Pemeriksaan Head to toe

a. Rambut
Saat diinspeksi warna rabut klien hitam dan bersih

b. Kepala

Saat diinspeksi kepala makrocepal ukuran kepala 32 cm, saat

dipalpasi tidak ada benjolan
c. Kulit Kepala

Saat diinspeksi kulit kepala bersih saat dipalpasi kulit

kepala teraba lembut

d. Mata
a) Pengkajian mata eksternal
 Saat diinspeksi mata simetris, tidak ada lesi, alis mata
tipis, bulu mata sedikit, konjungtiva ananemis, sklera
berwarna putih

b) Pupil

Saat diinspeksi bentuk pupil bulat dan simetris antara kanan

dan kiri, respon pupil mengecil saat terkena cahaya

e. Hidung
Ukuran dan bentuk hidung simetris, pernafasan cuping hidung.
f. Mulut
Bibir simetris, dapat menelan dengan baik
g. Telinga
Saat diinspeksi telinga klien simetris, saat dipalpasi tidak ada
benjolan

h. Thorax/Dada

1 Paru-paru
Bentuk dada simetris, warna normal, nafas cepat dangkal,
terdapat napas cuping hidung, suara nafas ronchi
2 Jantung
Tidak ada sianosis, tidak ada bercak dan edema, irama
jantung murni reguler

i. Abdomen
Saat diinspeksi bentuk abdomen bulat simetris, tidak ada
pembesara, lingkar perut 41 cm, bising usus 10x/mnt

j. Genitalia

Saat diinspeksi genitalia normal, tidak ada edema.

k. Ekstremitas
Tidak ada kelainan pada tulang bayi, infus pump pada tangan
kanan
 l. Data penunjang
a. Obat
Nama Obat Bentuk Obat Dosis/ Cara
Aturan Pemberian
Pakai
Ceftriaxone Vial 1x400 mg IV
Paracetamol Serbuk ½ cth/ 8 jam Oral
Salbutamol Serbuk 0,2 mg/ 8 Oral
jam

b. Hasil Laboratorium
Nama Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hematologi
Hematologi
Lengkap (DL)
Hemoglobin 11.6 g/dl 12,0-18,0
Leukosit 17.100 mm3 7.000-17.000
Hematokrit 35 % 35-45
Trombosit 316.000 /mm3 150.000-400.000
Jenis Eritrosit 4.2 juta/mm3 4.1-5.1
MCV 84 fl 80-96
MCH 27 pg/cell 28-33
MCHC 32 g/dl 33-36
LED 33 mm/jam <20
Diff count
Basofil 2 % 0-1
Eosinofil 2 % 2-4
Neutrofil 60 % 50-70
Limfosit 26 % 25-40
Monosit 10 % 2-8

c. Radiologi
Skeletal yang terlihat masih baik, cor, sinuses dan diafragma kiri kanan
normal
Pulmo : hili kasar dengan corakan paru bertambah, tampak infiltrat lunak
kanan tengah atas
Kesan : ada gambaran bronkopneumonia kanan.
 l. Analisa Data
No Data senjang Etiologi (interpretasi data) Masalah Keperawatan
1. DS : Bakteri stafilokokus aureus, Bersihan jalan Napas
Ibu klien mengatakan bakteri haemofilus Tidak Efektif
anaknya sesak nafas influenzae
(D.0001)
disertai batuk batuk ↓
DO : Saluran pernafasan atas
Pasien tampak batuk- ↓
batuk Kuman berlebih di bronkus
TTV ↓
RR : 40 x/mnt Proses inflamasi
↓
Spo2 : 95%
Akumulasi sekret di bronkus
↓
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

Ds : ibu klien Bakteri stafilokokus aureus, Hipertermi

mengatakan anaknya bakteri haemofilus (D.0130)
influenzae
demam
↓
Do : Saluran pernafasan atas
Suhu : 40.4ºC ↓
Kuman berlebih di bronkus
RR : 40x/mnt
↓
Kulit terasa hangat
Proses inflamasi
↓
Peningkatan suhu tubuh
↓
Hipertermi

B. Diagnosa
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
Dibuktikan dengan : ibu klien mengatakan anaknya sesak, batuk-batuk,
RR : 40 x/mnt, Spo2 : 95%
2 Hipertermi b.d proses penyakit (BP)
 Dibuktikan dengan : ibu klien mengatakan anaknya demam, suhu tubuh
40.4ºC, RR : 40x/mnt, kulit terasa hangat
C. Intervensi

No Diagnosa Luaran Intervensi

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas

Napas Tidak tindakan keperawatan (I.01011)
Efektif 3x24 jam bersihan Observasi
(D.0001) jalan napas meningkat
- Monitor pola napas
dengan kriteria hasil :
(frekuensi, kedalaman,
(L.01001) usaha napas)
- produksi sputum
- Monitor bunyi napas
menurun, klien tidak
tambahan (mis. Gurgling,
batuk-batuk
mengi, weezing, ronkhi
- dispnea menurun,
kering)
klien tidak sesak
- Monitor sputum (jumlah,
- frekuensi nafas
warna, aroma)
membaik
Terapeutik
- pola nafas membaik
- Lakukan fisioterapi dada
(claping)

- Lakukan penghisapan lendir

kurang dari 15 detik

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Ajarkan pada ibu teknik

claping

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
2. Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
(D.0130) tindakan keperawatan (I.15506)
3x24 jam diharapkan Observasi
termoregulasi membaik - Identifkasi penyebab
dengan kriteria hasil : hipertermi (proses penyakit)
- Takipnea menurun, - Monitor suhu tubuh
klien tidak sesak lagi Terapeutik
- Suhu tubuh membaik, - Sediakan lingkungan yang
dalam rentang normal dingin
36.5-37.5 - Longgarkan atau lepaskan
- Suhu kulit membaik, pakaian
klien tidak terasa - Kompres hangat
panas Edukasi
- Anjurkan pada ibu kompres
hangat
Kolaborasi
Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
D. Implementasi

Hari/Tanggal Nomor Implementasi Paraf

Diagnosis
Rabu, 29 D.0001 Shanti ariani
Desember 2021
Hari 1
17.00 - Memonitor pola napas
R : nafas cepat dangkal
17.07 - Memonitor bunyi napas
tambahan
R : suara nafas ronkhi

20.40 - Melakukan fisioterapi dada

(claping)

R : sekret keluar
Rabu, 29 (D.0130)
Desember 2021
Hari 1
17.15 - Memonitor suhu tubuh
R : suhu 39.3
18.15 - Mengompres hangat
R : kompres pada ketiak
19.50 - Memonitor suhu tubuh
R : 39.9
20.00 - Memberikan obat oral
R : pasien diberikan
paracetamol

Sabtu, 01 (D.0001)
Januari 2022
Hari 2
- Memonitor TTV
16.15
R : RR : 34x/mnt, spo2 : 97%

17.00 - Memberikan terapi oksigenasi

R : pasien terpasang nasal kanul
- Melakukan teknik claping
19.00 R : sekret keluar
Sabtu, 01
Januari 2022
Hari 2
- Memonitor suhu tubuh
18.57
R : suhu 37.8

19.00 - Mengompres hangat

R : kompres pada ketiak

Minggu, 02
Januari 2022
Hari 3
- Memonitor TTV
11.30
R : RR : 35x/mnt, Spo2 : 97%

13.30 - Berkolaborasi pemberian obat

R : Azitromysin 60mg
14.00 - Berkolaborasi pemberian obat
injeksi IV
R : ceftriaxone 1x400mg

16.30 - Berkolaborasi pemberian obat

oral
R : Salbutamol 0,2mg

Minggu, 02
Januari 2022
Hari 3
- Memonitor suhu tubuh
11.30
R : S : 36.6ºC
E. Evaluasi

Hari/Tanggal Diagnosis Evaluasi Paraf

Rabu, 29 Bersihan jalan S : ibu klien mengatakan Shanti Ariani
Desember 2021 anaknya sesak dan batuk-batuk
20.40 nafas tidak
Hari 1 efektif O:

TTV

R : 33x/mnt SPO2 : 91%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor pola napas

- Monitor bunyi napas

tambahan

- Lakukan fisioterapi dada

(claping)

- Berikan oksigen

Rabu, 29 Hipertermi S : ibu klien mengatakan

Desember 2021 anaknya demam
21.00
O:
Hari 1
Ttv
S : 39.2ºC
Kulit terasa hangat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Kompres hangat
- Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
Sabtu, 01 Bersihan jalan S : ibu klien mengatakan sesak
Januari 2022 mulai berkurang, batuk (+)
nafas tidak
20.30 O:
efektif
Hari 2 TTV
RR : 30x/mnt, Spo2 : 98%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas

- Monitor bunyi napas

tambahan

- Lakukan fisioterapi dada

(claping)

- Kolaborasi pemberian
antibiotik

Sabtu, 01 Hipertermi S : ibu klien mengatakan demam

Januari 2022 anaknya berkurang
21.00 O:
Hari 2 TTV
Suhu : 37,6
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Kompres hangat
Minggu, 02 Bersihan jalan S : ibu klien mengatakan sesak
Januari 2022 mulai berkurang, batuk (+)
nafas tidak
Hari 3 O:
16.00 efektif
TTV
RR : 33x/mnt, Spo2 : 97%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas

- Monitor bunyi napas

tambahan

- Lakukan fisioterapi dada

(claping)

- Kolaborasi pemberian
antibiotik

Minggu, 02 Hipertermi S : ibu klien mengatakan

Januari 2022 anaknya sudah tidak demam
Hari 3 O:
16.00 TTV
Suhu : 36,8
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.