SALINAN

l. Paa Mentoli Eabtiet l<erjai

2. Pangnma Tent.ra a.to.al Republt& tndonests;
3, xapah r.Dolbian Neg.ra Reprlllt lrdon€3ta,
4. Jak a Agung Republtk lrdone.tai
5, P.E Xep.l. Lembag. Pemerlnt.h Non Kem€ntertan;
6, Pan Ptaptld Ke.ebetdtatd lEnbaga l{egsa;
7, Para Pimptnan Ke.ekietdiatd Lombaga Non Struttursl;
a, P.!a Gubelru; datr
9, Pala Bupati/Wattkot..

di

SVRAf EDAiAN
IIIENTERI PENDAYACU1ISAN A?AXAAUR IF,GARA
DA.II REFORIIIASI AIROKRASI
I ttoMoR 1 TAIIU!. 2015
TE|l',tAl{O
KEWAJIBAN PENTAMPAIA.II LAPORAII HARTA KEKAYAAN APARATUR
SIPIL NECARA (LAI'AS!I) DT lllICI'UllOAl| IIIS'TAXSI PEMERINTAIT

Dalam .mgka peftbangund integritas Aparatur Sipil Negda d&

upaya pencesahe serta lemberantas4 korupsi melalui lenyampaid
Lapord Ha.ta Kekayad P€nyelenggda NeEtra (LHKPN) sebaEaimda
diwajibkan berdasdkm undang Undane Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negda yme Bersih dd Bebas ddi Korupsi, Kolusi, dd
Nepotisne (K(N) du Unddg-Unddg Nomo. 30 Tahun 2002 tentang
Komisi Pembe.dtase Tlndak Pid@a Korupsi (KPK), kmi men8in8atkd
kembali bahwa Kementerim Pendayagunad Apdatur Negda dan
Reformasi Birokrasi teiah menerbitka Surat Eddd. sebaEai benkut:
1. surar Edard Nomo. SE/03/M.PAN/o1/2005 tenteg LHKPN;
2. Su.at eddd Nomor sE/os/M.PAN/04/2006 tentdg LHKPNi
3. Surat Eddm Nomor SE/16/M.PAN/10/2oo6 tentdg Tindak Ldjut
Penydldo LHKPN;
4. Surar Eddd Nomor SE/01/M.PAN/01/2004 tentang Peningkatan
Ketaarm LHKPN Untuk Pengdgkatan Pegawal Neeeri Silll Dalam

s. Surat Eddan Nomor 05 Tanun 2012 tentdg (ewajibd Penympajd

dan Sanksl Atas Ketidalpatubd Telhada! Kewajibd Lapord Harta
Kekaym Penyelenggda Negda di Linekungd km€nterid/t mbasa
dan Pemerintan Daerah.
Untuk meningkatke €lektivitas lenerapm slr'f Edamn ierschrl di
.

atas, seludh pimpinan instosi p€menntah pe.lu tuenerapkd keblj€kd

1, Moetapkm wajib Lapor kekay@ bagl lejabat ydg menegku jabatd

srrategis dd rawd KKN, pda peneelola mss{d ds panitia
pengadam bddg dd j6a untuk meny@paka Lapord Hdta
Kekayaan Penyelenggaa Negda (LHKPN) kepada (omisi Pemberdtasan

2. Menetapkm wajib lapor k€lada se1uruh pegawai ASN selain pada butir I
ddi pejabat setingkat Eselo! III, lV dan V
secda berranap dan dimulai
untuk menydpaikm lapord Harta (ekayaan Apa.atur sipil Necda
(LHKASN) kepada pimpinan inst@si pderintan haslng-masing denem

a. Menggunakd fo.mat pelapoid sebagaimda terldpir;

'o. -6porM re spbur d smpaikm palins lmbal
buld setebn kebija,kan dltetapkmj
3 {tiga)
- r (satuJ buld setelah pejabat sehasaidda dimaksud pada butn 2
Lrrcebut d.egk4' dalM ,abd d muBsi aE! p-omo<i:
-
1 (satu) bulm setebn berhenti ddiiabatrn.
3. Menugaskd APIP untukl
a. M@onitor kepatuhd penympaim LHKASN kepada Pimpinan oleh

b. Berkoordinasi densan unjt kepegawaid atau unit lai4 yang ditunjuk

menjadi koordinator LHKASN dald rmgka Pelaksdmn tugas
sebagaimana pada huruf al
c. Melalakm verilikasi atas kewajdm LHKASN yeg dis@paikm
kepada pimpind instdsi lemerintan sebasaimda dimaksud lada

d. Melakukd krdinkasi kepada wajib lapo. jika verinkasi ydg

dilakukd sebagaimda pada huruf c mengindikasikd addya.
 e. Melal,lke pemeriksad delram tujud tert€ntu jika hasil kldifikasi
sebaeaimoa pada hurui d juga mensindikasika ad6ya
ketidaLqajddj
t Menydpaikd 1apotu pada s€tiap akhir taltun frdgenai
p€lalqdad tueas scbagaimda dimaksu<l prda hLrf . smpa
denso e di atas kepada Pimpind Inst@si dsgd tuembdikm
tembusd kepada Menteri PAN dd RB.
4- Peninjaud kedbari (penundm/pembatals) lEnsdgkatd wajib lapor
LEKASN dald jabatd struktural/funssional, apabila ydg
bdsdgkuta tidal demouhi kewajibd lenlmpaid LHKASNI
5. Pemberid sdksi sesuai perarurd perundeg unddgd kepada:
d W"jib lapor LHXASN tdg tidal mema'Llu kewalrbenya,
b: Pejabat di lingkulee APIP yag membocorkd infomasi tentde
hdta kekayad aldatur sipil negda.

KMi n€nghdapkm saliljd kebijakd ini disampaikd kepada kmi

selMbat-lMbatnya pade 30 Juni 2015. (ebljakm ini ak@ msjadi
laiteria dal@ lenilai@ zona Integritas dd Indeks RB.

Atas pdhatid dd kdj*da Saudda, k@i sdpdko terina

l@sih.

Ment rt Pcnil.yagu@. Apaatur llcgan

alan R.foinst atlol(rsi,

. l. Presiden Relublik Indonesia;

2. wakil Presiden Republik Indonesia;
3. Ddd
Menren Nege.ij
4, Fmpine kmisi Pembelantase Kodpsi.
SIFAIRAHASIA @

TT-rIft
Iro
 4

'9 5 BI
=
a
i
!
3: i :
E :
a* a:

€ I
J
g>
L

I 9;
:

6a
sq 0 9:
g
!
r.l
g;
itir e -:. !

g 3 f
{ f
q s
g
 t
c
gr
I e
; 3 ts
5C a
t a ;
t

i9 5*
E
E
1E t f1 -.6 I
.E
it* 9l
E
5"-
I i t

'9
E d ii !
.E
I d
41 CE

g_
g
8
;!
el ay- I
!-
E

c 3 c
g i !i
tE ; cF a
a8
E
3 :

€
5 g

t i
3 s
 iB

6
t I g t
!l t ia g I I
r I 9 ; I !
#3 ts
4
t ! F
1

I s n, t
s
l
't' *
I I
q g
g
'*
g
d
A
3
d
tt
gi *
B
q 3
5 E
3 s
,,
I I
'. d- ;
;
5
:
s :;

3
0e
i E!.
t63
 I I ffi
{: ;v
s3
g
H
sB* h
I
;"]
!4
*

B
-1

H
F. Ei
;" a
a fr
& Hk
a1
ig Fti
. t6
lt t*
Lfi
IH
.U:I
ECC

$
d
q

3
Yanq b.danda rangan d &w.h in :

1 LapoEn han. kekayaan saF dan keluaEa saya sebagaimana ieGebul dalam Fomul Lapo€n Herla
Kek.yaan ApaEtur sipi NegaE saya buat dengan s*ongguhny. d.n sebena.benamya sesuai deng.n
k#.tib.n d6n kosadaEn eF sbaqai Peqhwa apaEtur sipil N€!.dMantan Peq#. ap.r.tur slp
Negr€ sebagaimana diamanakan dalam lndang-Undang R€publik Indoneeia Nomor 30 Tahun 2002
tonlrns Kohis Pembe€nt.s.n Tind.k Pidan. KoruFi d: n U ndang-U n&ng N omor 32 Tahun 2004 cnlang
Pem€nnhhan Dae€h 36d. peEtuEn perundanq-undansqn yens bqrBku.
2 Apabl. dik€mud an had ad€ hada kekayaan saya dan kelu..qa sya yang menjadi langgungan saya ijdak
saya lsporkan. defri ianoqun! jfl.b moEl $ya sebagai PegMi ApaEtur s pil NegaE^ianlan Pegawai
Apablur slpll N€ga.a , d€ngan in saya menyatakan be6edla dikenakan sanksi.
3 Apab. dikemud.n hai ada perubahen-p€tob€han {bak pen.mb.han m.upun p€ngo€ngan) han6
k€kay..n says dan keluaQa saF, ma*a say. eajib melapo*an p€rubah.n tersbut sesu.i d.ngan
k€t€ntuan hukud dan aieu peratuEn ran y.ng bed.ku

Demikian eud pemyetaan lnr dlbual dan dit.nd.t nqan !.lam k6Ed..n s.dar, lsnpa teksnan maupun
baks*n dalafr bentuk aDaDUn dan oeh saDaDun
 PENJELASAN PENGISIAN FORMUIIR

Data Pibadi diisi *s!a dengai kondisi sebensmya

] 1 NARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Ada 6h hada berupa ianah den banounan yang didukunq dengan bokli kepemilikan N aihana fdak
be4e€k dilet pkan berdzs*an NJoP

I2. HARTA AERGEMK (MOBIL MOTOR, DLL)

Ada ah haft6 5e ain lanah dan b.ngu nan seperti ken dakan berhoio r p€Ebol.n ru m3h langga
pe$iasan, dll. deng.n niaib€rupa haQa percrehan aiau haBaEksrcn

,3 SIJRATBERHARGA
adalah hana berupa su€tbedraaa $porii ehan eksadaia dsb vang d nilaiberdasa*an haQa

L ! LJANG TUNA!. DEPOSITO, G RO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

oiniais$ua dengan nilaiFng €ne€ ,
15 PIUTANG {&{RANG UANG)
adarah baEng alau oang yang akan diler ma dimasa vang akan datang bedasad€n kes€pakatan.

I.6 NUTANG
Adaah ba€ng atsu uang yanq harusdibayard masa va.g akan dabng bedasa*an ke*pakaEn.

II1 PENGHAS LAN DARI JAAATAN (PER TAI]!]N)

Adalah penghas an yang dipeoleh dad g.l danluniangan

II2 PENGHASILAN DARI PROFES /KEAHLIAN (PERTAHUN)

AdalahpenghasilsnlainyangdiperoehdarlabalansepedHonorNa€sudber'HonorKegalan/Th.

],3 PENGT]ASILAN OARI USANA LA NNYA (PER TAI]LJ N)

Ada ah pedg hasilan ain yang beGsal dari keqiaLn d i uar jabatan sepedi p€ ndapak n da ri sM
II4. PENGHAS LAN DAR NIBAH/LAINNYA
adalah.penghaslanyaigbeE*ldadphak ainsepedi,@r$n,pemb€ian dsb

I5 PENGELUARAN(PERTAHUN)
I,4,1. PENGELIIARAN RUTIN
oiisidengan perknaan peng€ ua6n rumah t ngga dai rulin ainnvasepen biava lstdk alL
knsPonasi, dan biaya hduPlainnya
\ II42 PENGELLIARAN LAINNYA
D s dengan pe*i6an pengeua€n slain pengeoaEn rutn sepedi €keasi asuEnsi bava
pengobalan dsb