NAMA DESA : ALUE BAYEU UTANG

JUMLAH KK : 56 KK
JUMLAH PENDUDUK : 208

NO

7
8

10

11

12

13

14
NAMA DESA : ALUE BAYEU UTANG
JUMLAH KK : 56 KK
JUMLAH PENDUDUK : 208

PERTANYAAN

KB
a. Untuk mengatur kahamilan dan perencanaan keluarga. Apakah Ibu telah mengikuti KB?

PERSALINAN
a. Pada kehamilan terakhir apakah persalinan ditolong oleh Bidan/Dokter?
b. Apakah persalinan ditolong di fasilitas kesehatan ?
c. Apakah dalam keluarga ada yang sedang hamil,jika iya, apakah sudah memerikasakan
kehamilannya?

IMUNISASI
a. Apakah di dalam keluarga ada bayi?
b. Apakah bayi mendapatkan imunisasi sesuai umur dan jenis imunisasinya?

ASI EKSKLUSIF
a. Apakah bayi diatas mendapatkan ASI Ekslusif(hanya ASI, tidak memberikan air putih,
susu dan makanan selama 6 bulan) dari ibunya?

PEMANTAUAN TUMBUH KEMBANG

a. Apakah di dalam keluarga ada balita(bayi di bawah 5 tahun)?
b. Apakah balita setiap bulan mengikuti kegiatan posyandu?

PENGOBATAN TB PARU
a. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang penyakit Tuberculosis /TBC Paru?
b. Apakah ada anggota keluarga yang pernah terjangkit penyakit tersebut?
c. Apakah tahu jika terkena penyakit TBC berobat aktif (minun obat selama 6 bulan
tidak boleh berhenti) dan teratur, sampai dinyatakan sembuh setelah periksa lagi?
d. Apakah bpk/ibu sering keluar keringat pada malam hari, turun berat badan drastis
dan batuk lebih dari 2 minggu?

PENGOBATAN TEKANAN DARAH TINGGI

RIWAYAT KELUARGA
1. Hipertensi
2. Penyakit Jantung
3. Diabetes Melitus (darah mameh)
4. Asthma
5. Kanker

a. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang penyakit Tekanan darah Tinggi?

b. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena penyakit tersebut?
c. Apakah tahu bila terkena penyakit Tekanan Darah Tinggi harus minum obat teratur
dari pelayanan kesehatan?
d. Apakah ada melakukan aktivitas fisik(teratur, misalnya setiap 3 hari sekali jalan
selama 20 menit) ?
e. Bagaimana cara mengkonsumsi garam dalam makanan?
f. Jumlah buah dan sayur yang di makan setiap hari
g. Apakah Anda sering merasa stress atau tertekan?

PENGOBATAN GANGGUAN JIWA

a. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Penyakit Gangguan Jiwa?
b. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena Penyakit Gangguan Jiwa?
c. Apakah yang terkena Gangguan Jiwa berobat aktif dan teratur di fasilitas pelayanan
kesehatan?
d. (untuk keluarga yang ada gangguan jiwa) Apakah Anda merasa malu dengan
masyrakat karna ada yang gangguan jiwa di dalam keluarga?

ANGGOTA KELUARGA TIDAK MEROKOK

a. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Bahaya Merokok?
b. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah Merokok?
c. Apakah yang merokok aktif sudah berhenti merokok?
d. (pertanyaan untuk yang merokok) Apakah ada keinginan kuat untuk berhenti merokok ?

KELUARGA PESERTA JKN/KIS

a. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Kartu Indonesia Sehat?
b. Apakah keluarga peserta kepemilikan Kartu Indonesia Sehat?
c. Apakah keluarga memanfaatkan kepesertaan Kartu Indonesia Sehat?
d. Jika ya, berapa orang?

SARANA AIR BERSIH KELUARGA

a. Apakah di dalam keluarga pernah ada yang terserang penyakit infeksi pencernaan
( sakit maag yang lama, tipes), penyakit infeksi kulit(panu, bisul)?
b. Apakah keluarga memiliki sumber air bersih yang berkesinambungan?
c. Apakah kecukupan air bersih sesuai kebutuhan keluarga?

JAMBAN SEHAT KELUARGA

a. Apakah keluarga memiliki sarana MCK mandiri?
b. Apakah anggota keluarga terbiasa BAB (Buang Air Besar) di jamban keluarga?
c. Apakah tersedia Jamban sehat keluarga/ satu rumah satu jamban?
d. Jika tidak punya jamban di keluarga, apakah ada tempat BAB yang sehat di tempat lain?

LANJUT USIA
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60th)?
b. Apakah anggota keluarga lansia terbiasa aktif memeriksakan kesehatannya?
c. Apakah anggota keluarga lansia mengalami sakit Jantung, Kencing manis, Darah tinggi?

PEMAHAMAN KESEHATAN
a. Apakah semua penyakit yang di derita berobatnya ke pelayanan kesehatan(rumah
sakit, Puskesmas dll)
b. Apakah pernah berobat ke dukun atau orang alim atau orang pintar?
 JUMLAH PERSEN
YA TIDAK YA TIDAK

11 14 44% 56%

9 0 100% 0%
9 0 100% 0%
5 0 71% 0%

11 0 100% 0%
10 0 100% 0%

10 1 91% 9%

18 0 100% 0%
18 0 100% 0%

56 0 100% 0%
0 56 0% 100%
56 0 100% 0%

0 56 0.0% 100.0%

0 56 0% 100%
2 54 4% 96%
0 56 0% 100%
1 55 2% 98%
0 56 0% 100%

56 0 100% 0%
13 43 23% 77%
11 0 100% 0%
11 0 100% 0%
0 11 0% 100%
1 10 9% 91%
0 11 0% 100%

1 0 100% 0%
1 0 100% 0%

1 0 100% 0%

0 1 0% 100%

56 0 100% 0%
41 15 73% 27%
1 39 3% 98%
5 35 13% 88%

56 0 100% 0%
56 0 100% 0%
56 0 100% 0%
202 6 0% 0%

24 32 43% 57%

54 2 96% 4%
56 0 100% 0%

28 28 50% 50%
43 13 77% 23%
31 25 55% 45%
22 8 73% 27%

11 0 100% 0%
9 2 82% 18%
6 5 55% 45%

56 0 100% 0%

17 39 30% 70%
NAMA DESA : BUGAK MESJID
JUMLAH KK : 200 KK
JUMLAH PENDUDUK : 719

NO PERTANYAAN
1 KB
a. Untuk mengatur kahamilan dan perencanaan keluarga. Apakah Ibu telah mengikuti KB?
b.

2 PERSALINAN
a. Pada kehamilan terakhir apakah persalinan ditolong oleh Bidan/Dokter?
b. Apakah persalinan ditolong di fasilitas kesehatan ?
c. Apakah dalam keluarga ada yang sedang hamil,jika iya, apakah sudah memerikasakan
kehamilannya?

3 IMUNISASI
a. Apakah di dalam keluarga ada bayi?
b. Apakah bayi mendapatkan imunisasi sesuai umur dan jenis imunisasinya?

4 ASI EKSKLUSIF
a. Apakah bayi diatas mendapatkan ASI Ekslusif(hanya ASI, tidak memberikan air putih,
susu dan makanan selama 6 bulan) dari ibunya?

5 PEMANTAUAN TUMBUH KEMBANG

a. Apakah di dalam keluarga ada balita(bayi di bawah 5 tahun)?
b. Apakah balita setiap bulan mengikuti kegiatan posyandu?

6 PENGOBATAN TB PARU
a. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang penyakit Tuberculosis /TBC Paru?
b. Apakah ada anggota keluarga yang pernah terjangkit penyakit tersebut?
c. Apakah tahu jika terkena penyakit TBC berobat aktif (minun obat selama 6 bulan
tidak boleh berhenti) dan teratur, sampai dinyatakan sembuh setelah periksa lagi?
d. Apakah bpk/ibu sering keluar keringat pada malam hari, turun berat badan drastis
dan batuk lebih dari 2 minggu?

7 PENGOBATAN TEKANAN DARAH TINGGI

RIWAYAT KELUARGA
1. Hipertensi
2. Penyakit Jantung
3. Diabetes Melitus (darah mameh)
4. Asthma
5. Kanker
 a. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang penyakit Tekanan darah Tinggi?
b. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena penyakit tersebut?
c. Apakah tahu bila terkena penyakit Tekanan Darah Tinggi harus minum obat teratur
dari pelayanan kesehatan?
d. Apakah ada melakukan aktivitas fisik(teratur, misalnya setiap 3 hari sekali jalan
selama 20 menit) ?
e. Bagaimana cara mengkonsumsi garam dalam makanan?
f. Jumlah buah dan sayur yang di makan setiap hari
g. Apakah Anda sering merasa stress atau tertekan?

8 PENGOBATAN GANGGUAN JIWA

a. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Penyakit Gangguan Jiwa?
b. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena Penyakit Gangguan Jiwa?
c. Apakah yang terkena Gangguan Jiwa berobat aktif dan teratur di fasilitas pelayanan
kesehatan?
d. (untuk keluarga yang ada gangguan jiwa) Apakah Anda merasa malu dengan
masyrakat karna ada yang gangguan jiwa di dalam keluarga?

9 ANGGOTA KELUARGA TIDAK MEROKOK

a. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Bahaya Merokok?
b. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah Merokok?
c. Apakah yang merokok aktif sudah berhenti merokok?
d. (pertanyaan untuk yang merokok) Apakah ada keinginan kuat untuk berhenti merokok ?

10 KELUARGA PESERTA JKN/KIS

a. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Kartu Indonesia Sehat?
b. Apakah keluarga peserta kepemilikan Kartu Indonesia Sehat?
c. Apakah keluarga memanfaatkan kepesertaan Kartu Indonesia Sehat?
d. Jika ya, berapa orang?

11 SARANA AIR BERSIH KELUARGA

a. Apakah di dalam keluarga pernah ada yang terserang penyakit infeksi pencernaan
( sakit maag yang lama, tipes), penyakit infeksi kulit(panu, bisul)?
b. Apakah keluarga memiliki sumber air bersih yang berkesinambungan?
c. Apakah kecukupan air bersih sesuai kebutuhan keluarga?

12 JAMBAN SEHAT KELUARGA

a. Apakah keluarga memiliki sarana MCK mandiri?
b. Apakah anggota keluarga terbiasa BAB (Buang Air Besar) di jamban keluarga?
c. Apakah tersedia Jamban sehat keluarga/ satu rumah satu jamban?
d. Jika tidak punya jamban di keluarga, apakah ada tempat BAB yang sehat di tempat lain?

13 LANJUT USIA
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60th)?
 b. Apakah anggota keluarga lansia terbiasa aktif memeriksakan kesehatannya?
c. Apakah anggota keluarga lansia mengalami sakit Jantung, Kencing manis, Darah tinggi?

14 PEMAHAMAN KESEHATAN
a. Apakah semua penyakit yang di derita berobatnya ke pelayanan kesehatan(rumah
sakit, Puskesmas dll)
b. Apakah pernah berobat ke dukun atau orang alim atau orang pintar?
 JUMLAH PERSEN
YA TIDAK YA TIDAK