LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) dengan
gangguan ........................................................... di ruang RSUD JOMBANG untuk
memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )
LEMBAR PENGESAHAN

Dep.Keperawatan Medikal BedahProfesiNersSTIKES ICME Jombang2021/2022

 Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) dengan
gangguan ........................................................... di ruang RSUD JOMBANG untuk
memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )
I. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

Dep.Keperawatan Medikal BedahProfesiNersSTIKES ICME Jombang2021/2022

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

Dep.Keperawatan Medikal BedahProfesiNersSTIKES ICME Jombang2021/2022

 1. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Dep.Keperawatan Medikal BedahProfesiNersSTIKES ICME Jombang2021/2022

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA Luaran Interveni

KEPERAWATAN

Dep.Keperawatan Medikal BedahProfesiNersSTIKES ICME Jombang2021/2022

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL

Dep.Keperawatan Medikal BedahProfesiNersSTIKES ICME Jombang2021/2022

VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL

Dep.Keperawatan Medikal BedahProfesiNersSTIKES ICME Jombang2021/2022