&) PT TASPEN (PERSERO) CABANG KENDARI GR Jl. Mayjend. Soetoyo No.55 Kendari - 03122 Syepex Telp.(0401) 3123475, Fax.(0401) 3122877 PERSYARATAN PENGAJUAN USUL SK JANDA/DUDA. Dokumen yang dibutuhkan : Form Permohonan SK janda PNS (C1/C2) Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri (SPTB) (Fotocopy dilegalisir) 3. Surat Keterangan Kejandaan/Kedudaan (Fotocopy dilegalisir) 4. Surat Keterangan Belum Menikah dari Camat/Lurah (Fotocopy dilegalisir) 5. Asli dan Fotocopy SK Pensiun (di legalisir di Instansi) 6. Asli + Fotocopy Buku Nikah dilegalisir oleh KUA/Camat/Lurah dan Akte Kelahiran dilegalisir Capil (Jika mei 7. Asli + Fotocopy Surat Kematian dilegalisir Instansi Terkait (Capi/Camat/Lurah) 8. Fotocopy Surat Kematian/Surat Cerai Istri/Suami (Jika Istri/Suami kedua) 9. Fotocopy KARIP 10. Foto Copy KTP Pemohon yang masih berlaku dilegalisir Camat/Lurah 11. Pas Photo terbaru (Warna) Pemohon ukuran 4x6 cm sebanyak 6 lembar (tanpa kaca mata & tutup kepala) 12. Bagi Pemohon yang mempunyai anak berusia 21 th s/d 25 th dan masih sekolah, melampirkan surat keterangan sekolah/kuliah yang masih berlaku (Sesuai Tahun Ajaran) ki anak yang belum terdaftar setelah pensiun) Keterangan : Masing-masing dokumen (nomor | s/d 9) rangkap 4 (Empat) Dipindai dengan CamScannerSURAT PERMINTAAN PENSIUN MODEL JANDA / DUDA / YATIM PIATU ciez PT. TASPEN (PERSERO) Kovade cea KANTOR CABANG KENDARI Pimpinan Dpatemensinstansh 4 Mayen Suoy@ HO. $5 Kenda 1 LOH ZT. DNF 327 smelalut Kepala Kantor Cavang PT TASPEN (Persero) De Dengan hormat, Yang bertands tangan dibawah ini saya Nama ‘Alamat tempat tinggal sekarang ‘Alamat tempat tinggal sesudah pensiun Telepon No. Janda / Duda / Wali anak Yatim Piatu dal almarhum J almarhumah yang semasa hidupnya, aNama b. NIP NPP / NPV NOPEN. ©. Surat Keputusen Pensiun {, Pangkat dan golongan ruang ©, Departemen /Instansi*) Mengajukan permohonan untuk diberkan pensiun Janda / Duda J Yatim Piatu*) karen ‘Aimarhum /Almachumah Suami/ str Ayah / bu *) saya telah meninggal dunia pada tanggat ai ersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut 41. Asli dan Fotocopy Surat Keputusan Pensiun almarhumfalmarhumah, 2. Fotocopy Surat Nikah / KPI/ KARISKA/ KARSU disahkan oleh Lurah / Kepala Desa, 3. Fotocapy Surat Kematian dari Lurah / Kepala Desa atau Surat Kematian dari Rumah Sakt/ Puskesmas yang mendapat pengesahan dar Lurah / Kepala Desa, Daftar Keluarga / SPTB yang telah mendapatkan pengesahan dari Lurah / Kepela Desa. ‘Surat Keterangan Janda / Duda dar Lurah / Kepala Desa, Surat Keterangan lahir/Akte Kelahiran bagi anak yang lar setelah pensiun Surat Keterangan anak belum bekerja dan belum menikah yang aisahkan oleh Lurah /Kepala Desa ‘Surat Perwalian dari Pengadian Negeri (bagi wall anak yatim pity). Fotocopy Piagam Penghargaan Bintang Tanda Jasa (bagi yang memilik. 10. Surat Keterangan tempat tinggalterakhie dan fotocopy KTP. 1. Pasfoto tebaru tanpa tuup kepala dan kaca mata ukuran 4 x6 em sebanyak 7 (ujuh) lembar, (agi ABRI sebanyak 16 lembar) 12, Struk penenmaan Pensiun yang terakhic (Cark Dapem / KARIP) Pemoton, r ) oe ‘Nama los, Tanda tangan Tuts dengan bru eta ‘au cap tga an tengan kes "VCore yang tsk pers P haa Leng Dipindal dengan CamScannerPT. TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG KENDARI 2 Maen SuteyoNo $8 Kenda: Spee eb ua Sess aioe 0077 SPTB Surat Pengesahan Tanda Bukti Dit (Keterangan masin hidup dan Daftar Keluarga a) Yang bertandatargan sihawah int Nema Nopen FPenerima pensun jandatiuds dan almamuminah No. KEP Tol sKEP Pension Pokok Rp. No. KTP. Telepon Rumah ‘amat Rumah Kantor BayarBANK [DENGAN INI BERSEDIAMENGANGKAT SUMPAH BAHWASAYA, 23. Menyatakan yang Sebenarnya dolam surat pernyataan ii Mena lat Ya /Tisak* Saya menerima pans rangkap dengan Kelompok pensiun NIP / Namor Pensisn 4. Bekeyjo ogi pada suaty Javatan Negara Ya Tidok* «© Keluarga yeng masih meni tanggungan adsiah sebagai benkut No Wama Lenstan ob Retarge | Tal tahr 7 2 3 2 1. Sasi ‘Yang menerengkan Tendatangn ataucp ig antengah na Pas foto tangan ki 2. Saks! Poe ne n ) Disiolth Pomona P 1. Mereke yang tersebut datas adalah benar orang yang beshak atas pensiun yeng cimaksud dalam keputusan fersebut datas dan pada hal ini masinhidup. 2, Keterangen -heterangan yang bersangkutan telah diperksa sesual dengan buktiyang gah 3. Susunnkeluarga in sesuai dengan Kanu Kelvarga No f Coret yang tidak peru [Untuk Petagas en Reba Dae + Dis oleh Lurahikepaia Desa tidak boleh atas nama, [Perbaki data yang tidak sesuat Ne. Dipindai dengan CamScannerPT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG UTAMAJAKARTA 21 Lajen appt Ne ara 051 Tomo Pos 1359 Je 10013 Top tans, albu RIAA Fae SEA TASPENTA ‘SURAT KETERANGAN JANDA / DUDA ‘Yang bertanda tangan dbawah in: rah Kopala Dess Kecamatan Katupaten Propins! Dengan mengingat sumpahjabatan mene Nama . Tempat Tanggl Lair tn Namat ee ‘adalah Berar penduduk warga negara Indonesia yang besemgal ogg! alamat eset cates dan sesusi «san pata eka iran ext mehr cs Data ‘Nama aimarhurslmarhumdh ‘Semesa hop penerna pensum /idjangan/SKEP NIP NEP / NPV NRP/ NOPEN, Meninggal dunia pad tanggal 4 Amsthum / almachwpaf semssehidupnya tear sebagal penerims pension dari Departemen / Insta ‘Demian surat keterange in ele n untuk dapat cpergunakan seperlnye LURAH KEPALA DEGA Nama dein, Yanda Tangan ee oat “yearn tape Dipindai dengan CamScanner