ASUHAN KEPERAWATAN NY. S.

N DENGAN POST PARTUM NORMAL

DI RUANGAN CEMPAKA 2

RSU BAHAGIA MAKASSAR

DOSEN PEMBIMBING :

Ns. Muaningsih, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

DI SUSUN OLEH :

NORASHIDA

(1902016)

CI LAHAN CI INTITUSI

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2021

 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggalpengkajian : 01Juli 2021

RS : RSU Bahagia Makassar

DATA UMUM

1. Nama : Ny.Siti Nurjannah

2. Umur : 22 tahun
3. Pendidikan : SMP
4. Pekerjaan : IRT
5. Status perkawinan : kawin
6. Agama : Islam
7. Suku : Makassar
8. Alamat : Jl. Sultan Alauddin 2

1. Namasuami : Tn. Muh. Yakub

2. Umur : 32 tahun
3. Pendidikan :SD
4. Pekerjaan : Bangunan harian
5. Alamat : Jl. Sultan Alauddin 2

Tgl masuk RS 30 Juni 2021 jam 22:00 WITA

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU :

NO Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Tahun
persalinan kelamin lahir bayi kehamilan

1. 2018 PPN Bidan Lakilaki 3,3 Hidup -

2. 2020 PPN Bidan Perempua 2,9 Meninggal -

n

Pengalaman menyusui ekskusif : Ya / tidak

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Berapa kali periksa kehamilan : 2x

 2. Masalah kehamilan : -

RIWAYAT PERSALINAN

1. Spontan : Spontan (lektup / letsu ) Tindakan (Ev,EF)

2. Jenis kelamin bayi : Laki laki
3. PB / BB : 50 cm / 3,2 kg
4. Pengeluaran darah bervagina : Dampak pengeluaran lochia rubra
5. Masalah dalam persalinan :-

RIWAYAT GENOKOLOGI

1. Masalah genokologi :-
2. Riwayat KB :-

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetrik : G3P2A0

2. BayiRawatGabung : Ya

3. KeadaanUmum : Nyeri dan Lemas

4. Kesadaran : Composmentis

5. TB / BB : 60 cm / 157 kg

Tanda Vital

1. TekananDarah : 120/80 mmHg

2. Nadi : 80×/ menit

3. Suhu : 36,3 °C

4. Pernapasan : 22 ×/ menit

Kepala leher

1. Kepala : Bulat
2. Mata : Normal
3. Hidung : Normal
4. Mulut : Normal
 5. Telinga : Normal
6. Leher : Normal
7. Masalah khusus :

Dada

1. Jantung : Normal

2. Paru-paru : Normal

3. Payudara : Bentuksimetris

4. Putting Susu : Bentuk putting susu menonjol keluar

5. Pengeluaran ASI : Lancar

6. MasalahKhususASI :-

Abdomen

1. Tinggi Fundus Uteri : 3 jari setiap 2 minggu

2. Kontraksi : Baik
3. Bekas Caesar : Tidak ada

Ekstremitas

1. EkstremitasAtas

Edema : Tidak

Varises : Tidak

2. EkstremitasBawah

Edema : Tidak

Varises : Tidak

MasalahKhusus :-

Eliminasi

1. Urine
 Kebiasaan BAK : Normal

BAK SaatIni : Tidaknyeri

Kebiasaan BAB :-

BAB SaatIni : Tidakkonstipasi

Lochia : Rubra (1-3 hari)

Jeniswarna : Merahdanhitam
Konsistensi : Lunak
Bau : Normal
Jumlah : ±100 CC

Perineum dan genitalia

Vagina : Normal

- Integritas kulit :-
- Edema :Tidak
- Memar :Tidak
- Hematon :Tidak

Perineum

- R : Kemerahan :Ya
- E : Edema :Tidakada
- E : Ekinosis :-
- D : Dischargeserum/pus/darah : Ada
- A : Approximate :Baik
- Perineum : Nampak luka jahitan pada perineum

Ruptur perineum 1 :-

Ruptur perineum 2 : Robekan kulit dan otot-otot perenium di

bagian dalam vagina

Rupture perineum 3 :-
 Rupture perineum 4 :-

Kebersihan : Bersih

Istirahat Dan Kenyamanan

1. PolaTidur

KebiasaanTidur : Tidak normal

Lama : -+5 jam

2. KeluhanKetidaknyamanan

Lokasi : Vagina

Sifat : Hilang timbul

Nutrisi Dan Cairan

1. AsupanNutrisi : Baik

2. NafsuMakan : Baik

3. AsupanCairan : Baik

4. MasalahKhusus :-

Keadaan Mental

1. AdaptasiPsikologis : Baik

2. PenerimaanTerhadapBayi : Baik

3. KemampuanMenyusui : Baik
4. MasalahKhusus :-

Obat-obatan Yang DikonsumsiSaatIni : Asmef dan cafedroxil

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. GCG/EKG : Ya
 2. Pemberian O2 : Ya
3. AFF infuse : Ya
4. USG Abdomen : Ya
5. Lab : Tes Darah
HB

RANGKUMAN HASIL PENUNJANG :

Masalah : Keadaan umum pasien lemas dan pucat, serta pola tidur yang tidak normal,
terdapat nyeri pada area vagina yang telah dijahit. Puting susu ibu sedikit menonjol dan
merasakan nyeri saat persalinan normal. Perencaaan pulang :Kamis, 4 Juli 2021

ANALISIS DATA

Namaklien :Ny. S.N

Diagnosamedis : PNC Normal

Data Penyebab Masalahkeperaw

atan

DS : His yang Gangguan rasa

semakinK nyaman
Ibumengatakanmerasanyeriperuttembusbelakangpelepasa
uat
nlendirdarah. berhubungandeng
|| an
DO:
Nyeri nyeripersalinan
1. Keadaanumum: tampakpucat
2. Tanda-tanda Vital: ||
- TD: 120/80 mmHg
Gangguan
- N: 80 x/ m
rasanyama
- p: 26x/ m
n
-S : 36,7 °c
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan nyeri persalinan

No Tanggal DX Kriteria hasil / Intervensi

tujuan

1. 02 Juli 2021 Gangguan rasa Tujuan : 1. Jelaskan fisiologis

aman dan afterpain normal pada
Setelah dilakukan
nyaman b.d nyeri ibu
tindakan
2. Berikan motivasi
keperawatan
pada ibu untuk
diharapkan klien
berkemih secara
lebih merasa
teratur
nyaman dari
3. Tutupi abdomen ibu
sebelumnya
dengan selimut
Kriteria Hasil: 4. Berikan analgetik
sesuai resep dokter
- Kebutuhan rasa
5. Berikan dorongan
nyaman klien
untuk melakukan
terpenuhi
teknik relaksasi yang
- Klien
dipelajari pada
mengatakan
periode prenatal
merasa nyaman

IMPLEMEMTASI KEPERAWATAN

Namaklien :Ny. S.N

Diagnosamedis : PNC Normal

DX Tanggal Implementasi keperawatan Evaluasi

DX 1 02 Juli 2021 Sebelummelahirkanmelakukan Subjektif :

- Pengukuran TTV
- Pemeriksaan DJJ
- Ibu mengatakan
tidak merasa
nyaman akibat nyeri
persalinan yang
dialaminya

Objektif :

- keadaan umum:
tampak lemah
- TD: 100/70mmHg
- N : 89 ×/m
- P : 26 ×/m

Analisa :

- Masalah teratasi
sebagian

Planning :

- Lanjutkan
intervensi