SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
NIK : ..........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Sebagai *) : Pendidik/ Tenaga Kependidikan/Orang Tua atau
Wali/Peserta Didik

Menyatakan dengan in bersedia untuk melakukan tes COVID-19, bersedia dilakukan

penelusuran kontak erat dengan penderita COVID-19, dan bersedia melakukan isolasi bagi
yang terkonfirmasi dan/atau kontak erat dengan penderita COVID-19

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : .........................
Tanggal : .........................
Yang Bertanda Tangan

Keterangan :
*) Coret yang tidak sesuai