ASUHAN KEPERAWATAN TN.

N DENGAN

PNEUMONIA

DISUSUN OLEH

KELOMPOK 3

DWI SINTIA OKTAVIA NIM PO0220219009

HALISA KARADJO NIM PO0220219012

JEANE SRIANI SUHARTO NIM PO0220219018

MARDIAH NIM PO0220219019

MOH. ANDIS PRAYUDA NIM PO02202190

 POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI D-III KEPERAWATAN POSO

T.A 2021

I. TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Pneumonia adalah peradangan yang biasanya mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiulus terminalis mencangkup bronkiolus respiratori, alveoli, dan menimbulakn
konsolidasi jaringan paru (Padila, 2013). Pneumonia adalah keadaan inflamasi akut
yang terdapat pada parenkim paru (bronkiolus dan alveoli paru), penyakit ini
merupakan penyakit infeksi karena ditimbulkan oleh bakteri, virus, atau jamur (Jonh
Daly, 2010).
Pneumonia merupakan penyebab kematian terbesar terutama di Negara
berkembang, selain itu di negara maju seperti Amerika Serikat, Kanada, dan negara –
negara Eropa juga banyak kasus yang terjadi (Setyoningrum, 2009).

B. Etiologi/Faktor Presisposisi
Radang paru mungkin berkaitan dengan berbagai mikroorganisme dan dapat
menular dari komunitas atau dari rumah sakit (nosokomial). Pasien dapat
menghisap bakteri, virus, parasite, dan agen iritan (Mary & Donna, 2014).
Menurut (Padila, 2013) penyebab dari pneumonia yaitu;
a. Bakteri Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif
seperti: streptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus pyogenesis.
b. Virus Virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet citomegalo,
virus ini dikenal sebagai penyebab utama kejadian pneumonia virus.
c. Jamur Jamur disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui penghirupan
udara mengandung spora biasanya ditemukan pada kotoran burung.
d. Protozoa Menimbulkan terjadinya pneumocystis carini pneumoni (PCP)
biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi
C. Manifestasi Klinik
Menurut Nanda Nic-Noc (2013) dan Nanda Nic- Noc (2015) manifestasi klinis yang
muncul pada pasien dengan pneumonia adalah :
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi
pada usia 6 bulan- 3 bulan dengan suhu mencapai 39,0C - 40,50C bahkan dengan
infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsangan atau terkadang euforia dan lebih
aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningismus, yaitu tanda-tanda meningael tanpa infeksi meninges. Terjadi
dengan awitan demam yang tiba-tiba disertai dengan nyeri kepala, nyeri dan
kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kerning dan brudzinski, dan akan
berkurang saat suhu turun,
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa kanak-
kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai pada derajat
yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit, seringkali
memanjang sampai ke tahap pemulihan.
4. Muntah, Anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan
petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat. Tetapi dapat menetap
selama sakit.
5. Diare, Biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan dengan
nyeri apendiksitis. 7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat
oleh pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan
menyusu pada bayi.
8. Keluaran nasal, sering menyertai dengan infeksi saluran pernafasan. Mungkin
encer dan sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat menjadi bukti
hanya fase akut. 10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok, auskultasi
terdengar mengi, krekels.
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih
besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan per oral.
D. Patofisiologi
1. Narasi
Paru merupakan struktur kompleks yang terdiri atas kumpulan unit yang
dibentuk melalui percabangan progresif jalan napas. Saluran napas bagian
bawah yang normal adalah steril, walaupun berseblahan dengan sejumlah besar
mikroorganisme yang menempati orofaring dan terpajam oleh mikroorganisme
dari lingkungan di dalam udara yang dihirup. Sterilitas saluran napas bagian
bawah adalah hasil mekanisme penyaringan dan pembersihan yang efektif. Saat
terjadi inhalasi-bakteri mikroorganisme penyebab pneumonia ataupun akibat dari
penyebaran secara hematogen dari tubuh dan aspirasi melalui orofaring tubuh
pertama kali akan melakukan mekanisme pertahanan primer dengan
meningkatkan respon radang. Timbulnya hepatisasi merah dikarenakan
perembesan eritrosit dan beberapa leukosit dari kapiler paru-paru. Pada tingkat
lanjut aliran darah menurun, alveoli penuh dengan leukosit dan relatif sedikit
eritrosit. Kuman pneumococcus difagosit oleh leukoasit dan sewaktu resolusi
berlangsung makrofag masuk ke dalam alveoli dan menelan leukosit beserta
kuman. Paru masuk ke dalam tahap hepatitis abu-abu dan tampak berwarna
abu-abu. Kekuningan. Secara perlahan sel darah merah yang mati dan eksudat
fibrin dibuang dari alveoli. Terjadi resolusi sempurna. Paru kembali menjadi
normal tanpa kehilangan kemampuan dalam pertukaran gas.

2. Pathway
 E. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar X : Mengidentifikasi distribusi struktural ( misal: lobar, bronchial: dapat juga
menyatakan abses) luas/infiltrasi, empiema (stapilacoccus), infiltrasi menyebar
atau terlokalisasi (bakterial), atau penyebatran /perluasan infiltrasi nodul ( lebih
sering virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
b. GDA/ nadi oksimetris : Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru
yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
c. Pemeriksaan gram/kultur, Sputum dan darah : Untuk dapat diambil biosi jarum,
aspirasi transtrakea, bronkoskofi fiberobtik atau biosi pembukaan paru untuk
mengatasi organisme penyebab. Lebih dari satu organisme ada : Bakteri yang
umum meliputi diplococcus pneumonia, stapilococcus, Aures A-hemolik
streptococcus, hemophlus influenza : CMV. Catatan: keluar sekutum tak dapat di
identifikasi semua organisme yang ada. Keluar darah dapat menunjukan
bakteremia sementaraa.
d. JDL : Leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada
infeksi virus, kondisi tekanan imum seperti AIDS, Memungkinkan berkembangnya
pneumonia bakterial.
e. Pemeriksaan serelogi : mis, Titer virus atau legionella, aglutinin dingin,
membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus.
f. Pemeriksaan fungsi paru : Volume mungkin menurun ( kongesti dan kolaps
alveolar): tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain. Mungkin terjadi
perembesan (hipoksemia)
g. Elektrolit : Natrium dan klorida mungkin rendah
G. Komplikasi
Komplikasi pneumonia meliputi hipoksemia, gagal respiratorik, effusi pleura,
empyema, abses paru, dan bacteremia, disertai penyebaran infeksi ke
bagian tubuh lain yang menyebabkan meningitis, endocarditis, dan
pericarditis (Paramita 2011).
H. Pencegahan
Pencegahan pneumonia yaitu menghindari dan mengurangi faktor resiko,
meningkatkan pendidikan kesehatan, perbaikan gizi, pelatihan petugas
kesehatan dalam diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia yang benar
dan efektif (Said, 2010).
I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis secara umum untuk pneumonia menurut
Manurung dkk (2009) adalah :
1. Pemberian antibiotik seperti : penicillin, cephalosporin
pneumonia
2. Pemberian antipiretik, analgetik, bronkodilator
3. Pemberian oksigen
4. Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi.
Sedangkan untuk penyebab pneumonia bervariasi
sehingga penanganannya pun akan disesuaikan dengan penyebab
tersebut pun akan disesuaikan dengan penyebab tersebut.
Selain itu, pengobatan pneumonia tergantung dari tingkat
keparahan gejala yang timbul. (Shaleh, 2013)
a. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh bakteri
Dengan pemberian antibiotik yang tepat.
Pengobatan harus komplit sampai benar-benar tidak
lagi muncul gejala pada penderita. Selain itu, hasil
pemeriksaan X-Ray dan sputum tidak tampak
adanya bakteri pneumonia (Shaleh, 2013).
i. Untuk bakteri Streptococcus
pneumonia
Dengan pemberian vaksin dan antibotik. Ada
dua vaksin yaitu pneumococcal conjugate
vaccine yaitu vaksin imunisasi bayi dan untuk
anak dibawah usia 2 tahun dan pneumococcal
polysaccharide vaccine direkomendasikan bagi
orang dewasa. Antibiotik yang digunakan
dalam perawatan tipe pneumonia ini yaitu
 penicillin, amoxicillin, dan clavulanic acid,
serta macrolide antibiotics (Shaleh, 2013).

ii. Untuk bakteri Hemophilus influenzae

Antibiotik cephalosporius kedua dan ketiga,
amoxillin dan clavulanic acid, fluoroquinolones,
maxifloxacin oral, gatifloxacin oral, serta
sulfamethoxazole dan trimethoprim. (Shaleh,
2013).

iii. Untuk bakteri Mycoplasma

Dengan antibiotik macrolides, antibiotic ini
diresepkan untuk mycoplasma pneumonia,
(Shaleh, 2013).
b. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh virus
Pengobatannya sama dengan pengobatan pada
penderita flu. Yaitu banyak beristirahat dan
pemberian nutrisi yang baik untuk membantu daya
tahan tubuh. Sebab bagaimana pun juga virus akan
dikalahkan juka daya tahan yubuh sangat baik,
(Shaleh, 2013).

c. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh jamur

Cara pengobatannya akan sama dengan cara
mengobati penyakit jamur lainnya. Hal yang paling
penting adalah pemberian obat anti jamur agar bisa
mengatasi pneumonia (Shaleh, 2013).
 II. TINJAUAN KASUS
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn.N
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Bambalo
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Pamona
Tanggal Kunjungan :16 juni 2021
Tanggal Pengkajian : 22 juni 2021
Sumber Informasi : Pasien dan buku rekam medik

2. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Riwayat penyakit sekarang: Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak
nafas dan disertai batuk berlendir sejak kurang lebih 4 hari dan pasien juga
merasakan demam,pusing, dan nyeri pada bagian ulu hati selama 4 hari. Saat
pengkajian berlangsung pasien tampak lemah dan gelisah akibat sesak nafas
dialami.
3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang
sama yaitu asma dan mempunyai riwayat DM dan Hipertensi. Pasien mengatakan
perokok keras mulai dari usia 11 tahun dan berhenti merokok diusia 64 tahun.
Pasien biasanya menghabiskan 1 sampai 2 bungkus rokok perhari dan berhenti
kurang lebih 5 tahun yang lalu.
 4. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan.
5. Diagnosa Medis pada saat masuk rumah sakit : Pneumonia

3. Pengkajian saat ini

1. Oksigenasi : Pasien sesak nafas, dengan RR :26x/Menit, pernafasan menggunakan
nasal kanul 2-4 liter dan pasien rutin diberikan terapi nebulizher (combivent atau
respifen) 2 kali sehari. Dan SPO2 92%.
2. Pola Nutrisi :
Makanan :

Sebelum sakit Saat sakit

Pasien makan 3x sehari dengan
jenis makanan yaitu Nasi,Lauk,dan
Sayuran.
Pasien mengatakan nafsu makan
menurun. Frekuensi makan hanya 2-3
kali sehari dan pasien memiliki
pantangan makanan
bergarama/beryodium, asin dan
berminyak. Jenis makanan yang
dikonsumsi pasien yaitu bubur dan
1
hanya dapat menghabiskan porsi
4
makan dan dibantu oleh keluarga.

Minuman :

Sebelum sakit Saat sakit

Pasien mengatakan minum 6-8 gelas Pasien mengatakan minum air hangat
dalam sehari sekitar 2.500cc/ hari. setiap pagi dan minum sekitar 6-8
gelas setara 2.500 cc.

3. Pola Aktivitas sehari-hari (secara rinci) (barthel indeks)

Sebelum sakit Saat sakit

Pasien mengatakan biasanya dapat
melakukan aktivitas sehari-harinya
tanpa ada bantuan.kegiatan sehari-hari
pasien yaitu berkebun dari pukul 07.00
pagi sampai pukul 15.00 sore.
BARTHEL INDEKS
Pasien mengatakan sulit untuk
beraktivitas dan hanya berada diatas
tempat tidur aktivitas sehari-hari
dibantu keluarga pendamping atau
perawat.
NO AKTIVITAS ELEMEN SKOR
PENILAIAN
1. Makan 0 = tidak mampu 0
1 = Memerlukan
bantuan seperti,
mengoleskan
mentega, atau
memerlukan bentuk
diet khusus
2 = Mandiri/tanpa
bantuan
2. Mandi 0= Tergantung 0
orang lain
1=Mandiri
3. Kerapian/Penampilan 0= Membutuhkan 0
bantuan orang lain
1=Mandiri dalam
perawatan
wajah,rambut,gigi
dan bercukur
4. Berpakaian 0= Tergantung 1
orang lain
1= Sebagian
dibantu (misal
mengancing baju)
2= Kontinensia
(teratur untuk lebih
dari 7 hari)
5. BAB 0= Tidak mampu 2
1= Kadang tidak
teratur
2= Teratur
6. BAK 0= Tidak mampu 2
1= Kadang tidak
teratur
2= Teratur
7. Penggunaan kamar 0= tergantung 1
mandi bantuan orang lain
1= membutuhkan
bantuan tapi dapat
melakukan
beberapa hal
sendiri
2= Mandiri
8. Mobilitas 0 = Tidak mampu 1
1 = Menggunakan
kursi roda
2= Berjalan dengan
bantuan orang lain
3=Mandiri
Total = 7
(Ketergantungan
total)
4. Kemampuan perawatan diri

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √

Keterangan : 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung total

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum Sakit Saat sakit

Pasien mengatakan biasanya tidur dari
jam 21.00 sampai jam 05.00 atau
sekitar 8 jam dan pasien mengatakan
jarang tidur disiang hari dikarenakan
pasien sibuk bekerja dikebun.
Pasien mengatakan sulit tidur akibat
sesak nafas, tidak puas saat bangun
tidur, pasien juga sering terbangun
dimalam hari, pasien hanya tidur
sekitar 3 jam dari jam 22.00 dan
bangun biasa jam 01.00 malam, tetapi
saat pasien akan mencoba tidur lagi,
terasa sulit.

6. Pola perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecapan, sensasi)

 Penglihatan : Pasien tidak dapat melihat dengan jarak jauh (rabun jauh)
 Pendengaran : Pasien tidak dapat mendengar dengan jelas. Ketika ditanya
pasien lambat merespon dan kesusahan mendengar apa yang ditanyakan.
 Pengecapan : Indera pengecapan pasien masih terasa.

7. Cairan dan Elektrolit (balance cairan)

Pasien makan 2-3 kali sehari dalam ¼ porsi makan. dan pasien minum air 6-8
gelas dalam satu hari pada ukuran gelas bertelinga yaitu 200 ml. Pasien Tn.N
juga diberikan cairan IVDF (Intravena Drips Fluid) Nacl 0,9% drips Aminophyline
16 Tpm/8 jam (500 cc/8j jam) jadi perkiraan ≤ 1500 cc cairan IVDF yang masuk
dalam hitungan 24 jam.

8. Pola Eliminasi
 a. BAB

Sebelum Sakit Saat Sakit

Pasien mengatakan BAB 1 kali Pasien mengatakan BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lunak sehari dengan konsistensi lunak
dan berwarna kuning kecoklatan dan berwarna kuning kecoklatan
b. BAK

Sebelum Sakit Saat Sakit

Pasien mengatakan BAK Pasien mengatakan lancar BAK 5
sebanyak 5-6 kali dalam sehari kali dalam sehari berwarna kuning
berwarna kuning tidak pekat tidak pekat sekitar 1200 cc dalam
sekitar 1500 cc dalam sehari sehari

9. Pemeriksaan Fisik
Keluhan klien yang dirasakan saat sakit : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
berlendir selama kurang lebih 4 hari.
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Nilai GCS : 15
180
TD : mmHg RR : 30x/mnt N : 98x/mnt S: 36,5℃ SPO2 :
80
92 %

Kepala : Pada kepala pasien tidak terdapat lesi dan rambut tidak mudah
patah,warna rambut pasien hitam dan sedikit beruban. Saat dipalpasi
tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya edema.
Mata : Saat diinspeksi,konjungtive anemis (tidak pucat), tidak kuning, pupil
simestris kanan dan kiri,tampak hitam dibawah kelopak mata dan
seperti mata panda. Saat dipalpasi tidak ada edema dan pembekakan
disekitar mata

Hidung : Hidung simetris kanan dan kiri, tidak terdapat kotoran dan tidak ada
perdarahan pada hidung,terdapat cuping hidung,fase ekspirasi
memanjang. saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan sinus, dan tidak ada
pembekakan mukosa hidung.
 Mulut : Bibir simetris, mukosa bibir terlihat kering, tidak terdapat sariawan dan
amandel pada mulut, gigi tampak ompong.

Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah
yang keluar dari lubang telinga. Dan saat dipalpasi tidak ada nyeri
tekan.

Leher : Saat diinspeksi tidak ada pembengkakan dan saat dipalpasi tidak
terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

Thoraks : Saat diinspeksi thoraks pasien simetris kiri dan terdapat otot bantu
nafas, terlihat ekspirasi yang memanjang, adanya ronki halus pada paru
kiri dan kanan. suara nafas tambahan yaitu whezzing

Abdomen : Saat diinspeksi tidak ada pembesaran pada perut, tidak ada lesi,tidak
terdapat luka atau bekas operasi. Saat diperkusi terdapat timphani dan
bising usus normal.

Ekstremitas :

(ekstremitas atas) : Pada tangan sebelah kiri terpasang cairan infus NaCl 0,9 +
drips aminoghophylin 16 tpm, jari-jari tangan legkap, tidak teraba
pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan. Pergerakan aktif. Kekuatan otot
5.

(ekstremitas bawah ) : Kedua kaki dapat digerakkan dengan baik, jari-jari lengkap,
tidak ada nyerI tekan, kekuatan skala otot 5.

Kulit : Elastisitas kulit pasien menurun, turgor kulit menurun ,CRT ¿2 detik

Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium

Hasil laboratorium Hasil Satuan Nilai normal

Thrombosit (PLT) 148* Ribu/uL 150-450
Basophil 1.9* % 0-1
Hgb 14,7 g/dL 14,00-17,4
Leukosit 9,4 Ribu/Ul 4,8-11.0
Limfosit 2.1 % 20-40
Monosit 6.8* % 2-8
NLR 6.0* Cutoff <3.13
ALC 1164.8* Juta/uL >1500
 Fungsi Ginjal
Ureum 59* Mg/dl <50
Kreatinin 1.77* Mg/dl 0.6-1.1
Fungsi hati
GGOT 33 u/l ≤37
GPT 44* u/l ≤42
Glukosa darah
Glukosa sewaktu 433.3* Mg/dl <180
Krolit 86.13* Mmol/l 136-146

Foto Thorax : 1. Pneumonia Bilateral

2. Atherosdelnosis Aortal

Program terapy

1. Nacl 0,9% + drips Aminophyline 16 tpm

2. Nebulizer combivent 1/8 jam : untuk meredakan dan mencegah munculnya gejala
akibat penyempitan saluran pernafasan disebabkan oleh Sesak nafas
3. Cardesorton 1x 16/po : Untuk menurunkan tekanan darah hipertensi
4. Ksr 2x 60 mg/o : Untuk mengobati atau mencegah jumlah kalium yang rendah dalam
darah
5. Nac 3x 200 mg/po : Acetyleystaine untuk memecahkan lender yang ada dimulut,
tenggorokkan dan paru-paru
6. Aspilet 1x 80 mg/po : Obat yang mengandung asam asetilsalisilat. Obat ini berfungsi
menurunkan sakit kepala.
7. Sironolactone 2x 25 mg/po : Obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darahh
pada hipertensi dan juga digunakan pengobatan gagal jantung.
8. Methylprednisolone tub/3x8 mg : Untuk mengatasi yang menyebabkan peradangan
dan juga digunakan meredakan alergi seperti penyakit asma.
9. Rhyxodeg 10-0-10 urit/sc : Untuk membantu menjaga kadar gula darah pada pasien
dengan diabetes
 Analisa Data

NO Data Penyebab Masalah

DdV
. 1. DS : Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
 Pasien mengatakan
sesak napas
DDO DO :
 Sptum berlebihan
 Whezzing
 Fase ekspirasi
memanjang
 Pernafasan cuping
hidung
Ttjm TTV : TD : 180/80 Mmhg
RRK RR : 30x/Menit
Nn N : 98x/menit
̊
RrR S : 36,5 ̊̊̊ C
Spos SPO2 : 92 %

2. Resiko perfusi perifer

tidak efektif

3. Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas

DS : suplai dan kebutuhan oksigen
-Pasien mengeluh lelah
akibat sesak nafas yang
dialami
-Pasien mengeluh batuk
-Pasien mengeluh lelah
dalam melakukan
pergerakan
 DO :
-Pasien tampak sesak nafas
-Pasien tampak batuk
-Pasien tampak pucat
-Pasien tampak lelah dalam
melakukan pergerakan
DSDD
4. DS: Perubahan afterload dan Resiko penurunan
-Pasien mengatakan sesak perubahan preload curah jantung
napas
DO:
- Pasien tampak lemah

TTV
TD: 180/80 mmHg
RR: 30x/m
N: 98x/m ̊
S: 36,5 5 ̊̊̊ C

5. DS : Sesak nafas Gangguan pola tidur

 Pasien mengatakan
mengeluh sulit tidur
 Pasien mengatakan
mengeluh tidak puas
tidur
 Pasien mengeluh
istirahat tidak cukup
 Pasien mengatakan pola
tidur berubah
DO :
 Pasien tampak sulit tidur
dan gelisah
TTV : TD : 180/80 Mmhg
RR : 30x/menit
N : 98x/menit
̊
S : 36,5 ̊̊̊ C
SPO2 : 92 %
 Rencana Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
b.d hambatan upaya keperawatan selama Tindakan
nafas 2x24 jam masalah pola Obsevasi
napas tidak efektif dapat  Monitor pola nafas
teratasi dengan Kriteria (frekuensi,kedalaman,usaha
hasil : nafas)
 Pernafasan cuping  Monitor bunyi nafas tambahan
hidung menurun  Monitor sputum
 Kedalaman nafas Terapeutik
membaik  Posisikan semi fowler atau
 Dispnea menurun fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan teknik batuk efektif
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
 Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran
 Nebulizer combivent 1/8jam
 Nac 3x 200 mg/po
Pemantauan Respirasi
Tindakan
 Observasi :
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
2. Resiko perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
tidak efektif tindakan keperawatan Tindakan
selama 2x24 jam Observasi
diharapkan masalah -Periksa sirkulasi perifer (nadi
perfusi perifer tidak perifer,edema,pengisian
efektif dapat teratasi kapiler,warna,suhu,anklebranchial
dengan kriteria hasil index)
- Tekanan darah sitolik -Identifikasi faktor resiko gangguan
membaik sirkulasi
- Tekanan darah diastolik -Monitor panas,kemerahan,nyeri
membaik atau bengkak pada ekstremitas
Edukasi
- Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah

3. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Terapi oksigen

Ketidakseimbangan tindakan keperawatan
antara suplai dan selama 2x24 jam
kebutuhan oksigen diharapkan masalah
intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Saturasi oksigen
meningkat
- Dispnea menurun
- Batuk menurun
- Tekanan darah
menurun
Observasi
- Memonitor kecepatan oksigen
- Memonitor kemamapuan
melepas oksigen saat makan
- Memonitor mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen

4. Resiko penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung

jantung perawatan selama 2x24
jam diharapkan masalah
resiko infeksi dapat
teratasi dengan kriteria
hasil:
-Sesak yang dirasakan
- Identifikasi tanda dan gejala
penurunan curah jantung
- Atur posisi pasien
- Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk gaya hidup sehat
- Anjurkan tirah baring
 berkurang - Kolaborasi pemberian anti
-Lemah berkurang hipertensi
-Tekanan darah dalam
batas normal

5. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan

ketidak nyamanan akibat keperawatan 2x24 jam Pengaturan Posisi
sesak masalah gangguan pola Tindakan
tidur dapat teratasi Observasi
dengan kriteria hasil :  Monitor status oksigenasi
 Keluhan sulit tidur sebelum dan sesudah mengatur
menurun posisi
 Keluhan tidak puas Terapeutik
tidur menurun  Atur posisi tidur yang disukai
 Keluhan istirahat  Atur posisi untuk mengurangi
tidak cukup menrun sesak
 Tinggikan tempat tidur bagian
kepala
 Berikan bantal yang tepat pada
leher
 Ubah posisi selama 2 jam
Edukasi
 Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi

10. Implementasi Dan Evaluasi

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

/jam keperawatan
24 Juni Pola Napas tidak Manajemen jalan napas : Jam 14.10
2021 efektif b.d hambatan 1. Memonitor pola napas
Jam 10.05 upaya napas - frekuensi, kedalaman, S : Klien
usaha nafas mengatakan sesak
2. Memonitor bunyi napas nafas menurun
tambahan
- Bunyi napas wheezing O : Pernapasan
berkurang cuping hidung
3. Memonitor sputum mulai berkurang
- Sputum berkurang TTV :
4. Memposisikan semi fowler TD : 160/80
atau fowler RR:24x/menit
- Posisi pasien fowler N : 90x/menit
5. Memberikan minum S : 36,1°C
hangat SPO2 : 93%
- Pasien tidak menolak
saat diberikan minum A : Masalah Pola
6. Melakukan fisioterapi Napas tidak efektif
dada sebagian teratasi
- Pasien dapat
mengeluarkan sputum P : Intervensi
7. Melakukan penghisapan dilanjutkan (4, 5, 6,
lender kurang dari 15 detik 8, 9)
- Lendir yang dihisap
cukup banyak
8. Berikan oksigen
- Pasien tidak menolak
saat diberikan oksigen
9. Menganjurkan tekhnik
batuk efektif
- Pasien dapat melakukan
tekhnik batuk efektif
10. Menganjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari
- Pasien bersedia untuk
dilakukan pengasupan
cairan
11. Mengkolaborasi
pemberian mukolitik atau
ekspektoran
- Pasien diberikan
nebulizer combivent pada
malam hari pasien
merasa nyaman

Pemantauan Respirasi :
1. Memonitor kemampuan
batuk efektif
- Pasien dapat melakukan
batuk efektif dan sputum
berkurang
2. Mendokumentasikan hasil
 pemantauan
3. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Pasien mengerti dengan
apa yang dijelaskan
4. Informasikan hasil
pemantauan

24 Juni Perfusi Perifer tidak

2021 Jam efektif b.d 24 Juni 2021
10.20 peningkatan 1. Memeriksa sirkulasi Perifer (nadi 14.20
tekanan darah perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, anklebranchial S:
- pasien
index)
mengatakan
Hasil : TD : 170/80 MmHg N : masih pusing
85x/menit S: 36,5 RR : 28x/menit dan berat saat
membuka
2. Mengidentifikasi faktor resiko mata
gangguan sirkulasi
Hasil : pasien memiliki riwayat O:
- pasien
penyakit diabetes, perokok berat,
tampak
dan hipertensi. memegang
kepalanya
3. Memonitor panas, kemerahan, TTV :
nyeri, atau bengkak pada TD : 160/80
ekstremitas RR:24x/menit
Hasil : suhu : 36,5 pasien tidak N : 90x/menit
merasakan adanya nyeri atau S : 36,1°C
bengkak pada ekstremitas atas SPO2 : 93%
atau bawah
A : Masalah belum
teratasi
4. Mengajurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah P : Intervensi di
Hasil : melayani obat tekanan lanjutkan 1 dan 4
darah
- cardesorton 1x16/po
- sironolactone 2x25 mg/po
- rhyxodeg 10-0-10 irit/sc
24 Juni Intoleransi aktivitas
2021 b .d ketidak 24 Juni 2021
Jam 10.30 seimbangan supley jam15.10
 dan kebutuhan S:
okseigen 1. Memonitor kecepatan aliran oksigen - Pasien
- Kecepatan oksigen 4 L / Menit mengatakan
masih sesak
5. Memonitor kemampuan melepas - Pasien
oksigen saat makan mengtakan
- Pasien dapat melepas sendiri masih sulit
oksigen saat makan bernafas
6. Memonitor integritas mukosa O:
hidung akibat pemasangan oksigen - Pasien
- Mukosa hidung tampak baik tampak
(tidak kering ) sesak nafas
7. Mengajarkan pasien keluarga cara - Pasien
menggunakan oksigen tampak sulit
- Mengajarkan cara menggunaka bernafas
oksigen dengan baik TTV :
5. Memberikan mukolitik atau - TD : 160/80
ekspektoran - RR : 28 x/menit
-Nebulizer combivent 1/8jam - N : 98 X/menit
Nac 3x 200 mg/po - S : 36,5 C
Sironolactone 2x 25 mg -SP02: 93%

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi di
lanjutkan ( 1,3 ,5 )
24 juni
2021 jam Resiko penurunan
10.40 curah jantung b.d
perubahan preload 1. Mengidentifikasi tanda dan 24 Juni 2021
dan afterload gejala penurunan curah Jam 15.45
jantung S:
Hasil: -Pasien
-Pasien mengalami sesak dan mengatakan
tampak lemah masih merasa
2. Mengatur posisi pasien lemah
Hasil: -Pasien
-Posisi semi-fowler mengatakan
3. Memfasilitasi pasien untuk masih terasa
gaya hidup sehat sesak
Hasil:
- Dalam mengontrol stress O:
- Tidur yang cukup TTV
4. Menganjurkan tirah baring - TD: 160/80
Hasil: mmHg
- Melakukan aktivitas di - RR: 28x/m
tempat tidur - N: 98x/m
-SP02: 93%
5. Kolaborasi pemberian anti
 hipertensi A:
Hasil: -Masalah
- Cardesorton 1x 16/po teratasi
- Sironolactone 2x 25 mg/po sebagian
24 Juni
2021 jam Gangguan pola tidur P:-Intervensi
10.55 b.d ketidak dilanjutkan (4,5)
nyamanan akibat 1. Monitor status oksigenasi sebelum
sesak dan sesudah mengatur posisi
 Pasien terpasang oksigen 4
L/menit nasal kanul 24 juni 2021
2. Mengatur posisi tidur yang disukai Jam 16.10
dan mengurangi sesak
 Pasien mengatakan lebih S :
nyaman posisi setengah  Pasien
duduk (semi fowler) mengatakan
3. Mengatur posisi untuk mengurangi belum bisa
sesak tidur dedan
 Klien berbaring, posisi semi hanya sekitar
fowler 3 jam
 Mentinggikan tempat tidur O :
bagian kepala  Klien tampak
 Memberikan bantal yang tepat sulit tidur
pada leher  Klien tampak
4. Ubah posisi selama 2 jam gelisah
 Agar pasien dapat nyaman TTV :
untuk beristiraat TD : 160/80
5. Menginformasikan saat akan RR : 28x/menit
dilakukan perubahan posisi N : 98x/menit
S : 36,5 ̊ C
SPO2 : 93%

A : Masalah
gangguan pola
tidur belum teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan (2,3,4)

Implementasi dan Evaluasi

(Hari Ke-2)

25 Juni Pola Napas tidak efektif 1. Memposisikan semi Jam 14.05

2021 b.d hambatan upaya fowler atau fowler S : Klien
Jam napas - Posisi pasien fowler mengatakan sudah
09.40 2. Memberikan minum tidak mengalami
hangat sesak napas
- Pasien tidak menolak saat
 diberikan minum O : Pernapasan
3. Melakukan fisioterapi cuping hidung
dada sudah tidak ada
- Pasien dapat TTV :
mengeluarkan sputum TD : 140/80
4. Melakukan penghisapan RR : 24x/menit
lender kurang dari 15 N : 85x/menit
detik S : 36°C
- Lendir yang dihisap cukup -SP02: 94%
banyak
5. Berikan oksigen A : Masalah Pola
- Pasien tidak menolak saat Napas tidak efektif
diberikan oksigen teratasi
6. Menganjurkan tekhnik
batuk efektif P : Intervensi
- Pasien dapat melakukan diberhentikan
tekhnik batuk efektif
25 juni Perfusi Perifer tidak 1. Memeriksa kembali sirkulasi 25 Juni 2021/14.17
2021 jam efektif b.d peningkatan Perifer S:
10.15 tekanan darah Hasil : TD : 165/90 MmHg N : -
88x/menit RR: 26x/menit S : 36 O:
°C -
TTV :
4. Melayani obat untuk menurunkan TD : 140/80 MmHg
tekanan darah pada pasien. N : 85x/menit
- cardesorton 1x16/po RR : 24x/menit
- sironolactone 2x25 mg/po S : 36 °C
- rhyxodeg 10-0-10 irit/s -SP02: 94%

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi di
hentikan
25 Juni Intoleransi aktivitas b.d 1. Memonitor kecepatan aliran 14.10
2021 ketidakseimbangan oksigen S:
Jam suplai dan kebutuhan - Kecepatan oksigen 4 liter / - Pasien
10.20 oksigen menit mengatakan
- Mempertahankan kepatenan sesak nafas
jalan nafas menurun
2. Memonitor integritas mukosa - Pasien
hidung akibat pemasangan mengatakan
oksigen sudah bisa
- Keadaan hidung tampak baik bernafas
3. Memberikan mukolitik atau seperti biasa
ekspektoran A:
Nebulizer combivent 1/8jam - Pasien
Nac 3x 200 mg/po tampak sudah
Sironolactone 2x 25 mg tidak sesak
- Pasien
 tampak sudah
bisa bernafas
seperti biasa
- TTV
TD : 140/80
MmHg
N : 85x/menit
RR : 24x/menit
S : 36 °C
-SP02: 94%

25 Juni Resiko penurunan curah 4. Menganjurkan tirah baring 24 Juni 2021

2021 jantung b.d perubahan Hasil: 14.15
Jam preload dan afterload - Melakukan aktivitas di tempat S:
10.25 tidur -Pasien
mengatakan
5. Kolaborasi pemberian anti lemah
hipertensi berkurang
Hasil: -Pasien
- Cardesorton 1x 16/po mengatakan
- Sironolactone 2x 25 mg/po sesak mulai
berkurang

O:
- TTV
TD : 140/80
MmHg
N : 85x/menit
RR : 24x/menit
S : 36 °C
-SP02: 94%

A:
-Masalah resiko
penurunan
curah jantung
teratasi

P:
-Intervensi
dihentikan

25 Juni Gangguan pola tidur b.d 2. Mengatur posisi tidur yang Jam 14.20
2021 ketidaknyamanan akibat disukai dan mengurangi sesak
Jam sesak  Pasien mengatakan lebih S :
10.30 nyaman posisi setengah  Pasien
duduk (semi fowler) mengatakan
3. Mengatur posisi untuk keluhan sulit
 mengurangi sesak tidur meurun
 Klien berbaring, posisi  Pasien
semi fowler mengatakan
 Mentinggikan tempat tidur tidur mulai
bagian kepala nyenyak
 Memberikan bantal yang O :
tepat pada leher  Klien tampak
4. Ubah posisi selama 2 jam sulit tidur
 Agar pasien dapat  Klien tampak
nyaman untuk beristirahat gelisah
- TTV
TD : 140/80
MmHg
N : 85x/menit
RR : 24x/menit
S : 36 °C
SPO2 : 94 %

A : Masalah
gangguan pola tidur
teratasi

P : Intervensi
dihentikan
 PEMBAHASAN

(Kesimpulan dan Justifikasi)

1. Pasien Tn.N dirawat dirumah sakit dengan keluhan utama yaitu sesak nafas
yang ddierita kurang lebih 4 hari dan pasien juga merasakan demam,pusing, dan
nyeri pada bagian ulu hati selama 4 hari. Saat pengkajian berlangsung pasien
tampak lemah dan gelisah akibat sesak nafas yang dialami.
2. Diagnosa yang medis :
o Pola Nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas (Karena pasien
merasakan sesak nafas yang disertai dengan batuk yang berlendir)
o Resiko perfusi perifer tidak efektif
o Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
(Pasien tidak mampu melakukan aktvitas sehari-hari akibat tidak
seimbangnya suplai oksigen dan kebutuhan oksigen)
o Resiko penurunan curah jantung b.d Perubahan preload dan afterload
(Karena tekanan darah pasien melebihi batas normal dan untuk mengurangi
terjadinya komplikasi serius)
o Gangguan pola tidur b.d Ketidaknyamanan akibat sesak (Karena pasien
merasa terganggu dengan sesak nafas yang dialami sehingga terjadi
perubahan pola tidur pada pasien yang biasanya istirahat 8 jam, berubah
menjadi hanya 3 jam saja. Bahkan sering terbangun jika pasien merasakan
sesak nafas)
3. Rencana keperawatan :
o Pola nafas tidak efektif (Intervensi yang diambil yaitu Manajemen jalan nafas
dan pemantauan respirasi)
o Resiko perifer tidak efektif (Perawatan sirkulasi)
o Intoleransi Aktivitas (Terapi oksigen)
o Resiko penurunan curah jantung (Perawatan jantung)
o Gangguan pola tidur (Pengaturan posisi)
4. Implementasi Keperawatan dilakukan hanya selama 2 hari dikarenakan pada
saat pemberian implementasi hari untuk hari ketiga pasien sudah sehat dan akan
dipulangkan. Dan juga pasien sudah dirawat kurang lebih 1 minggu dan pada
saat akan dilakukan implementasi untuk hari ketiga masalah keperawatan pasien
sudah teratasi. Pasien tidak merasakan lagi sesak nafas dan pasien sudah
mampu melakukan aktivitasnya perlahan membaik.

Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda Juall, Diagnosa keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik Edisi 6, Penerbit Buku
Kedokteran EGC,;

Doenges, E. Marilynn. 2008. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

Price, Sylvia A. Dkk.2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1.
EGC, Jakarta

Smeltzer, Suzanna C. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddarth Edisi 8
Volume 2. EGC, Jakarta.

https://www.scribd.com/doc/249380329/LP-PPOK-doc