Hemodinamik Monitoring

dan Manajemen Syok

Ns.Nining Caswini, M.Kep., Sp.Kep.An

IPK Kiara Ultimate RSCM
 CURRICULUM VITAE
 Nama : Ns.Nining Caswini,M.Kep,Sp.Kep.An
 NIRA : 31730116471
 Email : niningc14@gmail.com
 HP: 081584013796
 Pendidikan terakhir: Spesialis Keperawatan Anak FIK UI tahun 2018
 Jabatan: PJ Keperawatan IPK Covid-19 Kiara ultimate RSCM dan PJ Rawat Khusus
 Pendahuluan
 Oksigenisasi jaringan yang adekuat dalah tercapainya keseimbangan antara
suplai/pasokan dan kebutuhan oksigen sampai di tingkat seluler.
 Apabila terjadi ketidakseimbangan, akan timbul kondisi disoksia yang secara klinis
disebut dengan syok.
 Jantung dan pembuluh darah menentukan penghantaran oksigen ke jaringan
sedangkan sirkulasi pulmonal menentukan pertukaran gas
 Kedua system ini akan membentuk suatu kerjasama yang akan menjadi penentu
status hemodinamik
 Pemantauan hemodinamik lanjutan terdiri dari, mengukur curah jantung,
memprediksi respon cairan, menghitung pengiriman oksigen sistemik sehubungan
dengan kebutuhan oksigen, dan mengukur adanya edema pada organ paru
Cont’

 Pemantauan untuk mendeteksi perfusi jaringan dan oksigenasi yang

tidak adekuat pada tahap awal sebelum terjadi perburukan

 Pemantauan hemodinamik merupakan segala upaya yang dilakukan

dalam mengatur dan mengintervensi parameter kardiovaskuler yang
menjadi variable oksigenasi jaringan
Tujuan Pemantauan Hemodinamik

 Monitor hemodinamik dapat membantu mengidentifikasi kondisi

pasien
 Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi yang diberikan
 Menentukan diagnosa medis
 Memberikan informasi mengenai keadaan pembuluh darah, jumlah
darah dalam tubuh dan kemampuan jantung untuk memompa darah.
 Indikasi Pemantauan Hemodinamik
1. Syok
2. Infark Miokard akut disertai :
 Gagal jantung
 Sakit dada berulang
 Hipotensi / Hipertensi
3. Edema paru
4. Gagal jantung kanan
5. Pasca operasi jantung
6. Penyakit katup jantung/ ruptur septum ventrikel
7. Temponade jantung
8. Gagal napas akut
9. Hipertensi pulmonal
10.Sarana pemberian cairan dan obat
Konsep Dasar Hemodinamik
1.Pre load : menggambarkan tekanan saat pengisian atrium
kanan selama diastolic digambarkan melalui Central Venous Pressure
(CVP). Sedangkan preload ventricle kiri digambarkan melalui Pulmonary
Arterial Pressure (PAP).

2.Contractility:
menggambarkan kekuatan otot jantung untuk
memompakan darah ke seluruh tubuh.

3. After load: menggambarkan kekuatan/tekanan darah yang

dipompakan oleh jantung. After load dipengaruhi oleh sistemik vascular
resistance dan pulmonary vascular resistance
 Gangguan hemodinamik
cth:syok Tubuh
Sirkulasi yg baik  kompensasi dg
distribusi O2,nutrisi, redistribusi aliran
& ekskresi baik  darah ke organ vital
kelangsungan fungsi
organ yang baik

Gangguan hemodinamiklebih
Pentingnya monitoring
lanjut dekompensasi
hemodinamik dini untuk
mendeteksi instabilitas
hemodinamik tahap awal 
intervensi lebih cepat dilakukan
 komplikasi & sekuela dapat Instabilitas
dihindari atau diminimalisasi hemodinamik 
kegagalan fungsi
organ

Apakah kita hanya menunggu dan baru menyadari

setelah gejala jelas ?
FASE TRANSISI SISTEM RESPIRASI-SIRKULASI
JANIN  NEONATUS
Masa transisi sirkulasi fetus – neonatus
 Transisi Pulmoner Saat Lahir

Terisi cairan Terisi udara

 Transisi Neonatus

Tarikan Penurunan Terputusnya

Napas resistensi sirkulasi Penutupan
pertama paru plasenta shunt

Pengembangan Peningkatan Resistensi

kapasitas residu oxygen vaskular
fungsional paru content sistemik
meningkat
Masa transisi sirkulasi fetus – neonatus

 Status hemodinamik bayi baru lahir merupakan hasil dari parameter

fisiologis adaptasi kardiopulmoner di hari-hari pertama kehidupan dan
erat kaitannya dengan angka morbiditas.
 Hemodinamik transisional secara fisiologis segera terjadi setelah lahir
(0 hingga 1 jam), setelah dilakukan penjepitan tali pusat akan terjadi
peningkatan vena sistemik dan penurunan resistensi pembuluh darah
paru-paru.
Adaptasi Sirkulasi

SIRKULASI SIRKULASI
FETUS NEONATUS
 Adaptasi Sirkulasi

Sirkulasi neonatus
• Perubahan bermakna dari sirkulasi saat lahir
• Meningkatnya aliran darah paru akibat menurunnya resistensi paru  paru
mengembang
• Aliran darah balik dari paru meningkat
• Tekanan atrium kiri meningkat, tekanan atrium kanan menurun  Penutupan
foramen ovale
• Resistensi sistemik lebih tinggi dari resistensi paru (24 jam)  Fungsi prostaglandin
 Penutupan duktus arteriosus
• Konstriksi arteri umbilikal dan berhentinya aliran darah plasenta
 Transisi Neonatal

Saat tali pusat DIPOTONG  harus

terjadi peralihan CEPAT pada bayi
Proses transisi  proses perubahan baru lahir dari mekanisme intra-uterin
fisiologis yang terjadi pada BBL yang menjadi fisiologi dewasa
dimulai dari dalam rahim saat bayi baru
lahir mempersiapkan diri terhadap
perubahan dari placental support intra-uterin
menjadi self-maintenance ekstra-uterin
 Hemodinamik

• Berasal dari bahasa Latin yaitu

• Haema
• Dynamis
• Suatu cabang disiplin ilmu kedokteran
yang mempelajari kemampuan jantung
memompa sehingga darah dapat
mengalir keseluruh tubuh demi
memenuhi kebutuhan oksigen / nutrisi
di semua jaringan tubuh.
 Parameter dan perangkat pemantau
hemodinamik pada neonatus dan anak
Penilaian curah jantung/cardiac output diukur
melalui metode pengukuran non-invasif dan
invasif

Parameter klinis dapat dijadikan acuan

dalam menilai kecukupan curah jantung
dalam memenuhi suplai oksigen secara
langsung
Penilaian tingkat kesadaran, status hidrasi, edema, pola
napas, CRT, denyut dan irama jantung, karakteristik pulsasi
denyut jantung, suhu tubuh, jumlah urin, pembesaran hati,
tekanan vena jugularis, auskultasi jantung dan
parumenilai penurunan perfusi organ
Rasio lebar manset dengan lingkar lengan atas 0,4 sd 0,6

Anesthesiology.1981;54:423-425
 Mean arterial blood pressure (MAP)
(Rerata/percentile 10)
Birth Time (h) PostnatalAge
weight 3 12 24 36 48 60 72 84 96
500 35/23 36/24 37/25 38/26 39/28 41/29 42/30 43/31 44/33
600 35/24 36/25 37/26 39/27 40/28 41/29 42/31 44/32 45/33
700 36/24 37/25 38/26 38/26 42/29 42/30 43/31 44/32 45/34
800 36/25 38/26 39/27 39/27 41/29 42/31 44/32 45/33 46/34
900 37/25 39/27 39/27 40/29 42/30 43/31 44/32 45/34 47/35
1000 38/26 39/27 40/28 41/29 42/31 43/32 45/33 46/34 47/35
1100 38/27 40/28 40/29 42/30 43/31 44/32 45/34 46/35 48/36
1200 39/27 40/29 41/29 42/30 43/32 45/33 46/34 47/35 48/37
1300 39/28 41/29 41/30 43/31 44/32 45/34 46/35 48/36 49/37
1400 40/28 41/29 42/30 44/32 44/33 46/34 47/35 48/36 49/38
1500 40/29 42/30 43/31 44/32 45/33 46/35 48/36 49/37 50/38

Early hum Develop, 1989;19:103-110

Tekanan darah normal bayi prematur stabil usia
gestasi 23-25 minggu
Age (hr)
BP 1 6 12 18 24 48 72 168
Systolic BP(mmHg)
95th percentile 44 50 52 54 55 57 58 61
50th percentile 32 38 40 42 43 45 46 49
5th percentile 20 26 28 30 30 33 34 37
Diastolic BP(mmHg)
95th percentile 32 35 36 37 38 39 39 41
50th percentile 23 26 27 27 28 29 30 31
5th 13 16 17 18 18 19 20 21
Mean BP(mmHg)
95th percentile 36 41 42 43 44 45 46 48
50th percentile 27 31 33 34 34 36 37 39
5th percentile 17 21 23 24 25 26 27 29

Am JPerinatol 2007;24:107-116
 Clinical Indicator of Cardiovascular Health
Clinical Indicators Pathophysiology Confounding Factors
Increasing HR may increase CO if Medications, pain, temperature,
Tachycardia
stroke volume is unchanged agitation
Transitional circulation, left-to-right
Systolic hypotension Marker of decreased CO
shunts
Transitional circulation, left-to-right
Diastolic hypotension Marker of SVR and preload
shunts
Increased CRT Vasocontriction of the skin Wide range of normal
Lighting, temperature, skin tone,
Pallor/ acrocyanosis Vasocontriction of the skin
anemia
Decreases level of Sedative medications, meningitis,
Decreased cerebral perfusion pressure
consciousness seizures
Decreased urinary output Decreased renal perfusion pressure Renal pathology, transitional changes
Some IEM, hemolysed samples,
Elevate lactate Anaerobic metabolism
gluconeogenesis
Metabolic acidosis Anaerobic metabolism Bicarbonate loss
Low central venous Increased oxygen consumption Catheter placement, peripheral shunts,
 Hemodinamik

• Penilaian Hemodinamik umumnya

mencakup 3 hal
1. TekananDarah
2. Isi Sekuncup Jantung
3. Resistensi Vaskular sistemik

Haemodynamics and Cardiology. Neonatology question and controversy 2012

 Faktor yang memengaruhi stabilitas
hemodinamik
Usia gestasi saat lahir Komplikasi / penyulit
pada kehamilan
Asfiksia Komplikasi / penyulit
Faktor Faktor pada persalinan
intrinsik ekstrinsik
Infeksi perinatal Obat yang
dikonsumsi ibu
Malformasi
Timing of cord
kongenital
clamping
 METODE MONITORING
HEMODINAMIK

Klinis / Lab Non klinis / Lab

Noninvasive Invasive Advanced

Klinis Lab
• Capnografi • Arterial cannulation • fMRI
• Parameter ventilator • Central venous • fECHO
• Tanda & gejala • ABG cannulation
• Transcutaneous O2 • IEC(impedance electrical
Warna, CRT, status • Serumlaktat • Pulse oximetry • Pulmonaryartery cardiometry)
mental, dll • ECG cathether
• PCCO(Pulse index
• Tanda2 vital • Echocardiography
ContourContinuous
• NIRS(Near Infrared
• Diuresis Spectroscopy)
Cardiac Output)
• USCOM (Ultrasound
Cardiac Output
Monitor)
 Pengukuran hemodinamik yang paling dipercaya dalam
mendiagnosis syok
Chart Title
60

50
50
40

30
jumlah responden
20 persen
20
10 15
10
5
0
Blood Pressure Capilarry refil time Oliguri Different core- Tacicardia Combination
periph
temperature

Perma Iskandar A. T,YanikaG.Hemodynamic Monitoring Survey.2018 (Dataunpublished)

Tekanan darah (hipotensi) dijadikan patokan dalam
menentukan gangguan hemodinamik

Penanda gangguan perfusi

Segera dalam hitungan menit dalam hitungan jam

Hypotensive
HentiJantung
Pucat Ekstremitas dingin
Takikardia CRTyang memanjang Tekanandarah
Oliguria
rSO2 Lactat Metabolic acidosis Creatinine

Peningkatan risiko kerusakanorgan/jaringan/sel

 Syok
• Shock adalah suatu kondisi ketidak
seimbangan antara kebutuhan jaringan akan
oksigen/nutrisi dibanding dengan suplai
yang dibawa oksigen/nutrisi oleh alirand
darah.

Diving Reflex
• Tubuh akan mengutamakan 3 organ vital yaitu
• Otak
• Jantung
• Kelenjar anak Ginjal
Managing Hemodynamic Instability in Neonatal Shock.Front in Ped2018
Syok Hipovolemik (kekurangan Cairan/Darah dalam
pembuluh darah)

Heart Rate Preload

Curah
Tekanan Jantung
Isi Sekuncup Afterload
Darah
Resistensi
Vaskular
Kontraktilitas

Tatalaksana
Transfusi PRC10 mL/KgBB dalam 4 jam
Loading dengan NaCl 0,9 %10 sd 20 mL/KgBB dalam 15 sd 20 menit
Transfusi Albumin 5% 10 mL/KgBB dalam 15 sd 20 menit
Syok Kardiogenik

Heart Rate Preload

Curah
Jantung
Tekanan
Isi Sekuncup Afterload
Darah
Resistensi
Vaskular
Kontraktilitas

Tatalaksana
Berikan Inotropik dopamin/dobutamin 5 sd 20 mcg/KgBB/mnt
Adrenalin 0,05 sd 1 mcg/kgBB/mnt
 Septik Syok

Heart Rate Preload

Curah
Jantung
Tekanan
Isi Sekuncup Afterload
Darah
Resistensi
Vaskular
Kontraktilitas

Tatalaksana
Vasopressor : dopamin, epinefrin, norepinefrine
Volume expander : NaCl, Albumin 5 %
Inotropik : dopamin, dobutamin,epinefrine
Fase Shok Patofisiologi Gejala & Tanda
Shok Tahap ini: mekanisme kompensasi tubuh  mempertahankan fungsi organ Tahap ini: gejala dapat
terkompensasi • Redistribusi aliran darah ke organ vital (otak, ginjal, & adrenal) dg tidak nyata
mekanisme regulasi vasomotor (vasodilatasi di organ vital & vasokonstriksi • denyut nadi ↑
di organ lain) • Tekanan nadi
• ↑kontraktilitas miokard menyempit
• Ginjal  ↓ekskresi air & garam • Akral mulai dingin
• CRT≥3s
• Tekanan darah N
• Diuresis ↓
Shok • Mekanisme kompensasi gagal  sirkulasi & O2ke organ vital↓ • Denyut nadi ↑ ↑
dekompensa • Metabolisme anaerob ↑  produksi laktat ↑  asidosis metabolik • Akral dingin
si • Asidosis  mengganggu kontraktilitas miokard • CRT> 3s
• Asidosis  mengganggu pompa elektrolit  kebocoran cairan ke • Tekanan darah ↓
extraseluler • Diuresis ↓ ↓ / (-)
• Mediator inflamasi ↑  ↓ perfusi jaringan

SYOK IREVERSIBEL
Choudhory P,et al. Principles of pediatric and neonatal emergencies. 3rd ed. Delhi: JPMedical; 2011
 Laju Denyut Jantung

Normal : 120 – 160 mL

Takikardia : > 160 x/menit
• Bayi aktif , menangis kuat  Wajar
• Bayi tampak lemah, lunglai  Waspadasyock
• Pegangnadi
• Kuat  normal
• Lemah Syok
• Bounding  Curiga terdapat Duktus arteriosusterbuka
• Bandingkan brakial sampai femoral
• Brakial > kuat daripada pemoral  pastikan adanya koarktasio aorta
Penilaian Nadi

Nadi
• Kekuatan nadi
• Lemah nilai syok
• Heart Rate sebagai kompensasi
• gagal kompensasi  fase terminal
• Bounding  pastikan adanya PDA, malformasi asteriovena yang besar,
trunkus arteriosus

• Bandingkan brakial sampai femoral

• Brakial > kuat daripada
femoral  pastikan
adanya koarktasia atau
arkus aorta
17
Penilaian Warna Kulit
Warna
• Sianosis
• Pucat, putih
Anemia
• Kulit cutis marmorata
(mottled)

18
Penilaian Waktu pengisian
Kapiler

Perfusi perifer
• Capillary refill time (CRT)
• Normal < 3 detik
• Bandingkan bagian atas dan
bawah tubuh
• Kulit yangdingin

19
Selain tekanan darah, kita sebaiknya mengukur aliran darah

Aliran darah

Aliran darah Aliran darah

sistemik perifer
Terdapat 20 parameter hemodinamik

Vpk: Peak Velocity of flow

vti: Velocity Time Integral
HR: Heart Rate
MD: Minute Distance
ET%: Ejection Time Percent
SV: Stroke Volume Stroke
SVI: Volume Index
SVV: Stroke Volume Variability
CO: Cardiac Output
CI: Cardiac Index
SVR: Systemic Vascular Resistance
SVRI: Systemic Vascular Res. Index
Pmn: Mean Pressure Gradient
FT: Flow Time
FTc: Flow Time Corrected
SW: Stroke Work
CPO: Cardiac Power
SpO2: Oxygen Saturation
DO2: Oxygen Delivery

Up to 20 Real-time, non-invasive, beat-to-beat parameters of

cardiovascular function including CO, CI, SV,and SVRetc…
Perhatikan Perfusion Index pada Pulse Oxymetri

Perfusion index menggambarkan rasio arteri yang berdenyut mengalirkan

darah dibanding arteri yang berdenyut namun tidak/kurang mengalirkan darah

< 0,44 curiga terdapat gangguan sirkulasi

Journal of Perinatology (2010) 30, 265–269
Terapi penunjang hemodinamik

Name of Drug Dose Site of Action Haemodynamic Effects

Dopamine 1-4 µg/kg/min Dopaminergic receptors (1 and 2) Renal and mesenteric
4-10 µg/kg/min ⍺receptors dilatation
11-20 µg/kg/min Βreceptors Inotropic effects
Vasopressor, increase SVRand
increase PVR

Dobutamine 5-20 µg/kg/min β1 and β2 receptors, some effect on Inotropic effects; decrease
⍺ receptors SVR;increase cardiac output

Epinephrine 0.02-0.3 µg/kg/min ⍺1 receptors Inotropic effects; decrease

(adrenalin) 0.3-1 µg/kg/min β1 and β2 receptors SVR
Vasopressor effects; increase
SVR

Nor-ephinephrine 0.1-1 µg/kg/min ⍺1 and ⍺2 receptors Vasopressor effects; increase

(nor-adrenalin) SVR

SVR,systemic vascular resistance; PVR, pulmonary vascularresistance

 Terapi penunjang hemodinamik

Name of Drug Dose Site of Action Haemodynamic Effects

Hydrocortisone 1-2.5 mg/kg; 4-6 hourly Enhance sensitivity to Uncertain-enhance sensitiviy to
cathecolamines catecholamines

Vasopressin 0.018-0.12 U/kg/h Vasopressin 1 receptors Increase SVR;no inotropic

effect

Milrinone 50-75 µg/kg/min bolus Phosphodiesterase III inhibitor Inodilator effects; lusitropic
followed by and produces effects at β1 and β2 effects; increase contractility; and
0.25-0.75 µg/kg/min receptors decrease SVR
BAGAIMANA KITA MENGANALISIS HASIL
PENGUKURAN GANGGUAN
HEMODINAMIK??

BAGAIMANA
PENATALAKSANAANNYA ?
 TDNormal Hipotensi

Eccho/USCOM/Aesculon Apakah ada penyebab lain ?

• Manset kebesaran
Ventricular Ventricular kiri • Volume tidal ventilator > 6 mL/KgBB
kiriOutput Normal Output Rendah

Eccho/USCOM/Aesculon
NOTREATMENT

Curah jantung Kiri rendah Curah jantung kiri normal ataumeningkat

Kontraktilitas
Hypovolemia PDAMenutup PDATerbuka
jantung jelek
Inotrope Vasopressor
Terapi PDA
(Dobutamine) (Dopamine/norepinepfrin)

PERSISTENTHYPOTENSION
Volume Expansion? Repeat Volume
Add Vasopressor Expansion
Hydrocortisone Hydrocortisone

Epinephrine Epinephrine Semin neonatol.2003;8:413-23

 Manajemen sirkulasi
Dopamin hidroklorid
• Inotropik
• Menaikkan cardiacoutput
• Manaikkanresistensi
sistemik
• Dosis
• 5 – 20
mikrogram/kg/menit
• Infus IV tetap (dengn
pompa infus)

45
 Manajemen sirkulasi

Dopamin hidroklorid
• Inotropik
• Menaikkan cardiacoutput
• Menurunkan resistensi
sistemik
• Dosis
• 5 – 20
mikrogram/kg/menit
• Infus IV tetap (dengn
pompa infus)

46
 Epinephrine
Epinephrine
Dosis : Henti jantung/ Heart Rate < 60 x/mnt 0,1 –
0,3 mL/KgBB adrenaline 1: 10.000 bolus iV
How to make 0,6 mg/KgBB in 50
0,5 – 1 mL/KgBB adrenaline 1: 10.000 bolus iV
mL
Dose equivalent 1 mL/hr =0,02
Syok Septik mcg/KgBB/min
0,05 – 1 mcg/KgBB/mnt Dose Range 0,05-1
mcg/KgBB/mnt
 KESIMPULAN

• Pemantauan status hemodinamik bayi diawali dengan pemantauan klinis dan

tekanan darah
• Pemantauan hemodinamik neonatus secara cermat, akurat, dan
berkesinambungan dengan alat monitor non invasif maupun invasive
bermanfaat dan digunakan untuk menilai fungsi hemodinamik dalam
mengelola pemberian terapi
• Peran perawat neonatus sangat penting dalam melakukan pemantauan
terhadap perubahan hemodinamik, hal ini untuk mengurangi angka
kematian dan kesakitan yang bisa terjadi.
Terima Kasih