Yang bertandatangandibawahini :
Nama : …………………………………………………………………………………......
JenisKelamin : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Menyatakandengansebenarnyabahwasayabersediauntukbekerjapenuhwaktu.
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaib
uktipemenuhansyaratmenjadicalonanggotaKomisiInformasi DaerahKabupaten Cirebontahun
20…………..
…………………….,…………………...20…….
Yang MembuatPernyataan
Materai
Rp. 6000,-
(………………………………………………….….)