KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Cilegon, …….. 20….

 Nomor : ……
Lampiran : …… Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Mutual Check 0 % MC!0" Pengguna #nggaran P#" c.$
Pea&at Pem&uat Komitmen PPK"
Pekeraan 'nama paket pekeraan(
)ina*……………….
)i tempat

)engan hormat,

)alam rangka pelak*anaan Pekeraan 'nama paket pekeraan( &erda*arkan +urat Peranian
Pelak*anaan Pekeraan Nomor: ............................................. anggal ............................, maka
Perlu diadakan Pemerik*aan Lapangan Mutual Checked" untuk men-e*uaikan kondi*i dilapangan
dengan olume -ang tertera didalam kontrak.

)emikian permohonan ini kami *ampaikan ata* perhatian dan per*etuuan /apak, kami
ucapkan terimaka*ih.

Pemohon
Kontraktor Pelak*ana
P.C1.…………………..

……………………
)irektur 

Tembusan : . PPK  
2. Kon*ultan Penga3a*
 

KOPC!
SKPD

  Cilegon, <tanggal>, <bulan>,

<tahun>
Nomor : ……………………………..
Lampiran : -
Perihal : Undangan Rapat MC.0 epada !th.
". #ire$tur P%.&C'. …………………..
(. #ire$tur P%.&C'. …………………..
). PP% 
*. Pela$+ana %e$ni+
  #i 

 %empat

 
Meninda$ lanuti urat dari ontra$tor No. …………………….. %anggal
"/&uli&(0"* Perihal Permohonan Pemeri$+aan 1er+ama 2Mutual Che3$4 Pada
Pa$et Pe$eraan .......................................... , ma$a dengan ini $ami
mengundang piha$-piha$ 5ang ter$ait untu$ mela$u$an Pemeri$+aan 1er+ama
2Mutual Che3$4 5ang a$an dila$+ana$an Pada:

6ari &%anggal : …………………………

 %empat : - Lo$a+i Pe$eraan
- antor #ina+ Pe$eraan Umum ota Cilegon

#emi$ian undangan ini $ami +ampai$an untu$ ditinda$lanuti +e+uai ad7al

5ang +udah ditetap$an. %erima $a+ih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

......................................
N8P. ………………………………….
 

KOP
C!2SKPD

NOTULEN RAPAT

Rapat : Mutual Che3$ 2MC.04

6ari & %anggal : …………………….
9a$tu : …………..981
3ara : Pembaha+am MC.0 Pe$ …………………….

Pimpinan Rapat : …………………………….

Pe+erta Rapat : …………………………..

". Peabat Pembuat omitmen

(. Peabat Pela$+ana %e$ni+ egiatan
). #ire$tur ……………………….
*. Pela$+ana %e$ni+ #ina+ PU,
;. on+ultan penga7a+,
. Per7a$ilan ontra$tor Pela$+ana.

Pembaha+an :

". ata Pembu$aan

#alam rang$a pen5e+uaian =olume $ontra$ dengan $ondi+i dilapangan ma$a perlu
dila$u$an pemeri$+aan ber+ama untu$ mela$u$an pengu$uran dan pemeri$+aan
detail $ondi+i lo$a+i pe$eraan +ebagaimana +ebagaimana permohonan +urat P%.&
C'. ............ No................... , tanggal ........................... tentang Permohonan Mutual
Che3$

(. 6a+il Pemeri$+aan di lapangan Pembaha+an :

dapun 6a+il pemeri$+aan ber+ama dilapangan :

a) ……………………………………………...
b) ……………………………………………..
c) ……………………………………………..
d) ……………………………………………..

  ). Pembaha+an lang$ah-lang$ah tinda$ lanut 5ang a$an diambil ata+ hal di ata+.

Rapat beralan lan3ar dan mengha+il$an beberapa hal 5ang di3atat untu$ diadi$an
+ebagai $e+impulan. dapun $e+impulan rapat adalah +ebagai beri$ut :

". ………………………………………………...
(. ....................................................
). …………………………………………………
*. …………………………………………………

Rapat bera$hir dan ditutup pada am ……………… 981.

#emi$ian notulen rapat ini dibuat untu$ diperguna$an +ebagaimana me+tin5a.

 

DAFTAR HADIR RAPAT C!4

Nomor : …………………………….
Perihal : Rapat %e$ni+
 %anggal : …………………………….

No Nama abatan %anda tangan & Para  

".

(.

).

*.

;.

.

?.

/.

@.

"0
.

""
.

"(
.

")
.

"*
.

";
.
 

KOPC!5
SKPD

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BERSAMA (MC0)
Nomor : ……………………….

Pada hari ini, ………………………., ……………………. am ………….. 981 %elah dila$+ana$an

pemeri$+aan ber+ama 2Mutual Che3$4 terhadap pe$eraan ……………….berda+ar$an
ontra$ Nomor……tanggal …..
 !ang dihadiri oleh :

". Peabat Pembuat omitmen

(. Peabat Pela$+ana %e$ni+ egiatan
). Pela$+ana %e$ni+ #ina+ PU,
*. on+ultan penga7a+,
;. ontra$tor Pela$+ana.

ha+il pemeri$+aan ber+ama di lapangan adalah +ebagai beri$ut:

a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….
d. d+t. ….

1erda+ar$an pemeri$+aan ber+ama ter+ebut ma$a:

2i$a tida$ ada perubahan4AAAA

  pe$eraan …………….. tetap menga3u pada $ontra$ no…………tanggal……….

2i$a ada perubahan4AAAA

  Pe$eraan ……………….haru+ dila$u$an perhitungan ulang oleh ontra$tor
Pela$+ana dan on+ultan penga7a+ +ebagai da+ar untu$ mela$u$an pe$eraan tambah
$urang 2CCB4

  #emi$ian 1erita a3ara ini dibuat untu$ dapat diperguna$an +ebagaimana me+tin5a.

Nama abatan %anda %angan

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..
 

KOPC!6
SKPD

  Cilegon,
Nomor :
Lampiran :
Perihal : nali+i+ Perhitungan %e$ni+ MC-0
  epada !th.
". #ire$tur P%.&C'. 2Kontraktor
Pelaksana4
(. #ire$tur P%.&C'. 2Konsultan
Pengawas4
 
#i 
 %empat

1erda+ar$an 1erita 3ara No……………. diin+tru$+i$an $epada

Pela$+ana dan on+ultan Penga7a+ agar mela$u$an anali+i+ untu$
menge3e$ ulang $e+eluruhan item pe$eraan dan perhitungann5a
+e+uai dengan ha+il pemeri$+aan ber+ama 2Mutual Check 4

dapun ha+il perhitungan haru+ melampir$an :

". ambar Pela$+anaan
(. Perhitungan 'olume
). R1 ha+il Perhitungan Ulang
*. u+tiD$a+i %e$ni+ dan Re$omenda+i dari $on+ultan Penga7a+

#o$umen ter+ebut diata+ haru+ +udah di+ampai$an pada Peabat

Pembuat omitmen paling lambat ; hari $alender +etelah tanggal
+urat ini.

#emi$ian +urat perintah ini di+ampai$an. ta+ perhatiann5a $ami

u3ap$an terima $a+ih.

PE1% PEM1U% BM8%MEN

2PP4

 
...................................
 N8P. ………………………………….

Tembusan :
1. Kepala Dinas PU Kota Cilegon
2. Kabid Cipta Karya DPU Kota Cilegon
3. PPTK/Pelaksana Teknis
4. rsip
 

KOP KONTRAKTOR
C!7 PELAKSANA

 Nomor  : …………………………….
Lampiran : 1 ! satu " berkas ka#ian tek$nis%
Perihal :  Penyampaian &asil Ka#ian Tek$nis

Kepada Yth,
 Pejabat Pembuat Komitmen
Pekeraan …………………………………………..
)i
empat

/erda*arkan +urat Perintah Pea&at Pem&uat Komitmen Pekeraan ………… dengan nomor *urat :
....................... tanggal ………….. maka kami *elaku Kontraktor Pelak*ana /er*ama Kon*ultan
Penga3a* telah mengadakan anali*a dan kaian tehadap kemungkinan adan-a pekeraan kera tam&ah
kurang terhadap pekeraan ………………………………………………………….

/erda*arkan ha*il kaian kami terhadap 8#/, gam&ar rencana dan uga pengamatan di lapangan
terhadap peru&ahan olume pekeraan *eperti terlampir.

Catatan dari kaian ter*e&ut adalah

• otal Nilai kontrak idak Mengalami Peru&ahan

• Mutual Check 0% ini di&uat dengan pertim&angan dan memperhatikan )okumen Kontrak
tentang 9ak dan Ke3ai&an para Pihak 
• u*ti;ika*i ekni* erlampir 
• +elengkapn-a ha*il perhitungan tekni* terlampir.

)emikian ha*il anali*a dan perhitungan -ang telah kami lak*anakan untuk dapat dipergunakan
*e&agaimana me*tin-a.

)iperik*a Cilegon,…………………
……………………………. P.C1. ………………

………………. ……………….

Koord. Penga3a* )=8>K?8 

 

KOPC!<
SKPD

  Cilegon, ...................
Nomor : ..........................
Lampiran : -
Perihal : aian dan E=alua+i epada !th.
  Perhitungan %e$ni+ Panitia Peneliti Pela$+anaan
ontra$
Pe$eraan……………………………………
  #i 

  %empat

 
Meninda$ lanuti urat dari ontra$tor Pela$+ana …………………… %anggal
…………………
Perihal Pen5ampaian 6a+il Perhitungan dan aian %e$ni+ Pada Pa$et Pe$eraan
......................................, ma$a dengan ini $ami mengin+tru$+i$an untu$
meng$ai dan menge=alua+i permohonan ter+ebut.

#emi$ian $ami +ampai$an untu$ ditinda$lanuti. %erima $a+ih.

PE1% PEM1U% BM8%MEN

2PP4

 ................................
 N8P. ……………………………..
 

KOP
C!@ SKPD

  Cilegon, ........................
Nomor : ………………………………
Lampiran : -
Perihal : Re$omenda+i Pela$+anaan Pe$eraan
 %ambah urang 2CCB4 epada !th.
Peabat Pembuat omitmen
  ………………………………………
 #i 

 %empat

  1er+ama urat ini $ami +ampai$an bah7a

1. Panitia Peneliti Pela$+ana ontra$ %elah mela$u$an Pemeri$+aan Laporan %e$ni+

permohonan CCB Pe$eraan…………………………

2. #ari 6a+il Laporan %e$ni+ dan Perhitungan 'olume pe$eraan 5ang dila$u$an oleh
$ontra$tor dan on+ultan Penga7a+ terdapat perbedaan dengan R1 pada $ontra$
2%erlampir4.

3. ehubungan hal diata+, ma$a perlu dila$u$an Pe$eraan %ambah urang 2CCB4
pada Pe$eraan ter+ebut.

#emi$ian +urat Re$omenda+i ini $ami +ampai$an, untu$ dapat diperguna$an

+ebagaimana me+tin5a.

Panitia Peneliti Pela$+ana  abatan %anda %angan

onta$

…………………………………. …………………………………..
.
N8P. …………………………..

…………………………………. …………………………………..
.
N8P. …………………………..

…………………………………. …………………………………..
.
N8P. …………………………..

…………………………………. …………………………………..
.
N8P. …………………………..

…………………………………. …………………………………..
.
N8P. …………………………..
 

Tembusan : C!A
1. Kontraktor Pelaksana
2. Konsultan Penga'as
3. PPTK/Pelaksana Teknis
 

KOP KONTRAKTOR
C!0 PELAKSANA

 Nomor  :

:
Lampiran 1 ! satu " berkas ka#ian tek$nis%
:
Perihal  Permo$onan Peker#aan Tamba$ Kurang !CC("

Kepada Yth,
 Pejabat Pembuat Komitmen
.................................................
)i
empat

/erda*arkan /erita #cara Pemerik*aan /er*ama MC." Nomor :…………………………  tanggal

……………..dan *urat rekomenda*i dari Panitia Peneliti Pelak*anaan Kontrak, Nomor……………
anggal…………maka kami *elaku Kontraktor Pelak*ana pekeraan…………………………..
mengaukan permohonan Pekeraan am&ah Kurang.
#dapun &er*amaan dengan permohonan ini kami *ampaikan ha*il 8a*ionali*a*i terhadap MC.0 CCB"
terlampir 

)emikian kami *ampaikan, ata* perhatian kami ucapkan terima ka*ih.

 
Cilegon, ……………….
9ormat Kami,
P.C1. ................

……………..

)irektur 

  >M/?+#N :
. Kepala )ina* )P? Kota Cilegon
2. Pea&at Pelak*ana ekni* Kegiatan PPK"
4. #r*ip
 

KOP
C! SKPD

  Cilegon, .........................
Nomor : ………………………………
Lampiran : -
Perihal : Undangan Rapat Pembaha+an
CCB epada !th.
". #ire$tur P%.&C'. 2kontraktor
 pelaksana4
(. #ire$tur P%.&C'. 2konsultan
Pengawas4
). Panitia Peneliti Pela$+anaan
ontra$
*. PP%  
;. Pela$+ana %e$ni+

  #i 

 %empat

Meninda$ lanuti +urat permohonan pe$eraan tambah $urang 2CCB4 dari

ontra$tor Pela$+ana Nomor……….tanggal……………………
 %entang…………….
ma$a dengan ini $ami mengundang +audara untu$ mela$u$an pembaha+an
dan meng$ai permohonan $ontra$tor ter+ebut, pada:

6ari &%anggal : …………… & ……………………

 %empat : antor #ina+ Pe$eraan Umum ota Cilegon

#emi$ian undangan ini $ami +ampai$an. %erima $a+ih.

PE1% PEM1U% BM8%MEN

2PP4

........................................
 N8P. …………………………………….
 

C!2

KOP SKPD

NOTULEN RAPAT

Rapat : Pembaha+an Contrack Change Order  2CCB4

6ari & %anggal : …………………….
9a$tu : …………..981
3ara : Pembaha+am CCB Pe$ …………………….

Pimpinan Rapat : …………………………….

Pe+erta Rapat : …………………………..

". Peabat Pembuat omitmen

(. Peabat Pela$+ana %e$ni+ egiatan
). #ire$tur ……………………….
*. Pela$+ana %e$ni+ #ina+ PU,
;. on+ultan penga7a+,
. Per7a$ilan ontra$tor Pela$+ana.

Pembaha+an :

". ata Pembu$aan

#alam rang$a meninda$lanuti Permohonan %ambah urang 2CCB4
Pe$eraan ....................... +ebagaimana permohonan +urat P%.& C'. ............
No..................., tanggal ........................... tentang Permohonan Pe$eraan %ambah
urang 2CCB4, ma$a perlu dila$u$an $oordina+i dan pembaha+an ber+ama +emua
piha$.

2. 6a+il Pemeri$+aan di lapangan dan perhitunga te$ni+:

dapun 6a+il pemeri$+aan dilapangan dan perhitungan te$ni+ adalah :

a) ……………………………………………...
b) ……………………………………………..
c) ……………………………………………..
d) ……………………………………………..

  ). Pembaha+an lang$ah-lang$ah tinda$ lanut 5ang a$an diambil ata+ hal di ata+.

Rapat beralan lan3ar dan mengha+il$an beberapa hal 5ang di3atat untu$ diadi$an
+ebagai $e+impulan. dapun $e+impulan rapat adalah +ebagai beri$ut :

. ………………………………………………...
(. ....................................................
). …………………………………………………
*. …………………………………………………

Rapat bera$hir dan ditutup pada am ……………… 981.

#emi$ian notulen rapat ini dibuat untu$ diperguna$an +ebagaimana me+tin5a.

 

DAFTAR HADIR RAPAT C!4

Nomor : …………………………….
Perihal : Rapat %e$ni+
 %anggal : …………………………….

No Nama abatan %anda tangan & Para  

".

(.

).

*.

;.

.

?.

/.

@.

"0
.

""
.

"(
.

")
.

"*
.

";
.
 

KOPC!5
SKPD

KEGIATAN ………………………….. BERITA ACARA PERUBAHAN

PEKERJAAN TAMBAH KURANG
Pe$eraa : ……………………… Nomor : ……………………….
n  %angga : ……………………….
l : ………………………
: ……………………… Perihal
Lo$a+i

Pada hari ini ………………., %anggal ……………. 1ulan ………………… tahun

……………………., $ami 5ang bertanda tangan diba7ah ini :
8. Nama : …………………………………
 abatan : Peabat Pembuat omitmen
lamat : l. h. 9a+5id No. ""@ Cilegon

#alam hal ini bertinda$ dalam abatan ter+ebut dan oleh $arena itu bertinda$
untu$ dan ata+ nama Pemerintah ota Cilegon melalui #ina+ Pe$eraan Umum
ota Cilegon, +elanutn5a dalam Peranian ini +ebagai PIHAK KESATU .

88. Nama : …………………………

 abatan : #ire$tur P%. &C'……………………….
lamat : …………………………

#alam hal ini bertinda$ dalam abatan ter+ebut dan oleh $arena itu bertinda$
untu$ dan ata+ nama P%.&C'. ………………………., 5ang +elanutn5a dalam
Peranian ini di+ebut +ebagai PIHAK KEDUA .

#engan ini men5ata$an bah7a :

". Pe$eraan : …………………………..

(. PM No. : ………………………….
). P No. : ………………………….
  %anggal : …………………………
*. Lo$a+i : ………………………….
;. P# : ………………………….
. umber #ana : ………………………….
?. 1ia5a Pela$+anaan : Rp. ……………………. .-

Mengingat : ……………………………………..

1erda+ar$an :
". 1erita 3ara MC.0
(. urat Permohonan ontra$tor no………………

Ma$a P86 E%U dan P86 E#U ber+epa$at untu$ mengada$an Perubahan
$ontra$ +ebagaimana beri$ut:

"…………………… d+t
(…………………….d+t

etentuan ata+ perubahan pe$eraan ter+ebut adalah +ebagai beri$ut :

 

". Perubahan-perubahan ter+ebut C!6

a$an diperhitung$an +ebagai pe$eraan
tambah $urang.
(. $ibat perubahan pe$eraan ter+ebut din5ata$an tida$ menambah atau
mengurangi bia5a ontra$ era 5ang +udah di+epa$ati +ebelumn5a.
). $ibat perubahan pe$eraan ter+ebut din5ata$an tida$ menambah atau
mengurangi 7a$tu ontra$ era 5ang +udah di+epa$ati +ebelumn5a.

#emi$ian 1erita 3ara Perubahan Pe$eraan ini dibuat dan ditandatangani di

Cilegon pada tanggal ter+ebut diata+, dan dibuat ; 2 lima 4 rang$ap untu$
diperguna$an +ebagaimana me+tin5a.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN :

PENYEDIA : #8N PEERN UMUM
PT./ CV. ………………….  B% C8LEBN 

………………………… ……………………………………
 #ire$tur N8P. ……………………………………….
C!7