BERITA ACARA KEHILANGAN

000/VGPR-BA/III/2017

BERITA ACARA KEHILANGAN Ini dibuat pada hari ini, __________ tanggal __
___________ ______ bertempat di ____________ oleh Saya:

Nama : ___________________________________

Blok : ___________________________________

Perumahan : ___________________________________

Yang dengan ini menyatakan bahwa Saya telah kehilangan barang milik Saya sebagai
berikut:

 Jenis Barang : ________________________

 Merek Barang : ________________________
 Tipe : ________________________

Adapun kronologi kehilangan Barang tersebut adalah sebagai berikut:

 ___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________

Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

________________, ___ ____________ ______

Yang Menyatakan Kehilangan, Mengetahui,

(_________________________________ (_________________________________)
)
Pelapor Ketua RT

VILLA GADING PARUNG

Jl. Kampung Sawah, RT/RW 001/05
Jl. SMU Dwi Warna, RT/RW 001/05
Desa Pamagarsari, Kec. Parung, Kab. Bogor 16330