JOURNAL READING

Vaksinasi Universal Varicella Meningkatkan Kejadian Herpes

Zoster pada Generasi Pengasuhan Anak sebagai Efek Jangka
Pendeknya

PENGUJI :

dr. A.A. Istri Agung Nindya Sari, M.Biomed, Sp.KK

Oleh :

Nur Arini Lestari 012.06.0035

Baiq Dayana Hasaniah 013.06.0010

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK

DEPARTEMEN KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGLI

2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukut penulis panjatkan kehadian Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat
dan hidayat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan Jurnal Reading
dengan bahasan “Vaksinasi Universal Varicella Meningkatkan Kejadian Herpes Zoster
pada Generasi Pengasuhan Anak sebagai Efek Jangka Pendeknya” dengan lancar.
Tidak lupa juga penuliss mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing klinis yang
telah membantu penulis dalam menyusun dan menyempurnakan laporan ini. Dalam
penyusunan laporan ini penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangannya sehingga
penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dalam menyempurnakan isi laporan

Mataram, 06 Oktober 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

Cover...........................................................................................................................................1
Kata Pengantar............................................................................................................................2
Daftar Isi.....................................................................................................................................3
Terjemahan jurnal.......................................................................................................................4
Telaah jurnal…………………………………………………………………………….……17
Jurnal Asli.................................................................................................................................22

3
TERJEMAHAN JURNAL

4
 Vaksinasi Universal Varicella Meningkatkan Kejadian Herpes Zoster
pada Generasi Pengasuhan Anakan sebagai Efek Jangka Pendeknya

Abstrak
Latar Belakang : Pengaruh vaksinasi universal varicella pada kejadian herpes zoster (HZ)
belum dijelaskan. Vaksinasi varicella universal diperkenalkan di Jepang pada Oktober 2014.
Objektif : Kami menyelidiki efek vaksinasi varicella universal pada epidemiologi HZ.
Metode : Pasien dengan HZ telah dipantau oleh Miyazaki Dermatologist Society sejak 1997,
dan efek vaksinasi universal pada kejadian HZ telah dianalisis untuk menentukan generasi
mana yang paling terpengaruh.
Hasil : Jumlah pasien HZ meningkat 1,54 kali lipat, dan peningkatan bertahap insiden HZ
diamati tidak hanya pada pasien> 60 tahun, tetapi juga generasi lain selama periode 1997
hingga 2017. Jumlah pasien varicella secara bertahap berkurang dari 2010 hingga 2017.
sebelum pengenalan vaksinasi varicella universal, dan kejadian HZ berubah secara signifikan
setiap tahun fi meningkat tajam dari 2014 hingga 2016 dalam total populasi yang terkait
dengan signi fi tidak dapat menurunkan insiden varicella. Insiden HZ signi fi meningkat tajam
untuk individu berusia 20 hingga 49 tahun dari 2014 hingga 2015 dan sebagian besar untuk
individu berusia 20 tahun - 29 tahun (rasio odds [OR], 1.270; 95% con fi dence interval [CI],
1.071 - 1,505, P <0,001). Kami mengidentifikasi fi ed generasi mengasuh anak usia 20 sampai
49 tahun (OR, 1.270; 95% CI, 1.071 - 1,505, P <0,001) sebagai generasi paling masuk fl
dipengaruhi oleh vaksinasi varicella universal, ketika kejadian HZ meningkat secara bertahap
sekitar 2% per tahun.
Kesimpulan : Vaksinasi universal meningkatkan kejadian HZ pada generasi membesarkan
anak di antara generasi, mungkin dengan mengurangi kemungkinan meningkatkan kekebalan
mereka dengan paparan varicella.
1. Pendahuluan
Infeksi virus varicella zoster (VZV) menyebabkan varicella dan mengakibatkan infeksi
laten pada ganglia sensorik, dan reaktivasinya menyebabkan herpes zoster (HZ). Dr.
Takahashi mengembangkan vaksin varicella, dan pengenalan vaksinasi varicella universal
telah menghilangkan epidemi varicella. HZ meningkat pada usia 50 tahun atau lebih, dan
insiden meningkat dalam studi epidemiologi. Paparan varicella meningkatkan kekebalan
terhadap VZV dan telah dilaporkan mengurangi kejadian HZ dalam banyak penelitian
epidemiologi. Oleh karena itu, pengenalan vaksinasi varicella universal dapat mengurangi
kemungkinan terpapar varicella dan meningkatkan kejadian HZ. Pengaruh vaksinasi varicella
universal pada epidemiologi telah dianalisis; laporan tersebut menunjukkan peningkatan
kejadian HZ, dan lainnya tidak menunjukkan peningkatan yang jelas. Laporan telah
5
mengamati peningkatan kejadian HZ terkait usia, terutama pada populasi berusia> 60 tahun
dalam beberapa tahun terakhir, yang mungkin membuat sulit menjelaskan efek vaksinasi
varicella universal pada kejadian HZ. Dengan demikian, efek vaksinasi varicella universal
pada epidemiologi HZ belum jelas, mungkin karena surveilans jangka panjang pada HZ pada
semua usia tidak dilaksanakan pada awal vaksinasi varicella universal. Surveilans HZ oleh
Miyazaki Dermatologist Society telah mencakup proses vaksinasi universal varicella, dan
penelitian ini menganalisis efek vaksinasi varicella universal pada epidemiologi kejadian HZ
di Prefektur Miyazaki.
2. metode
2.1 koleksi pasien dan metode penelitian
Informasi pasien HZ di Prefektur Miyazaki dikumpulkan dari pengawasan sukarela HZ
berdasarkan perawatan pasien oleh Miyazaki Dermatologist Society dan telah dipertahankan
tanpa dukungan keuangan sejak 1997. Informasi tentang jumlah pasien varicella yang
sedang dalam pengawasan penyakit menular di Prefektur Miyazaki diperoleh dari Institut
Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan Prefektur Miyazaki. Populasi kelompok usia dan
jenis kelamin di Prefektur Miyazaki diperoleh dari pemerintah prefektur Miyazaki dan
dihitung dari perkiraan populasi prefektur Miyazaki dan rumah tangga antara tahun 1997
dan 2017.
Semua kasus HZ yang baru didokumentasikan secara medis di 43 klinik, termasuk 33
klinik dermatologi dan 10 depertemen dermatologi, rumah sakit Aghsip yang terkenal
dengan Miyazaki Dermatologist Society, dievaluasi, selesai diperiksa dokter kulit , pasien
diberikan kuesioner tentang usia dan jenis kelamin pasien dengan HZ. Klinik Dermatologi
Toyama mengumpulkan ringkasan kuesioner dari setiap klinik setiap bulan. Sistem
pengawasan HZ oleh Miyazaki Dermatologist Society mencakup 85% pasien HZ, dan
tingkat diagnosis klinis yang benar dari HZ sekitar 98% sudah terbukti menggunakan
pengujian reaksi berantai polimerase.

6
Gambar 1. Populasi dan jumlah penderita herpes zoster (HZ) dan kejadian HZ di Prefektur
Miyazaki dari tahun 1997 hingga 2017. Transisi dari total populasi (lingkaran terbuka),
populasi berusia 20 hingga 49 (lingkaran tertutup),> 60 (kotak tertutup), dan <60 (kotak
terbuka) dari 1997 hingga 2017 (a). Peralihan jumlah penderita HZ dalam jumlah penduduk,
penduduk umur 20 menjadi 49 (lingkaran tertutup),> 60 (kotak tertutup), dan <60 (kotak
terbuka) dari tahun 1997 sampai dengan 2017 (b). Insiden HZ dalam jumlah penduduk,
penduduk berusia 20 sampai 49 (lingkaran tertutup),> 60 (kotak tertutup), dan <60 (kotak
terbuka) dari tahun 1997 sampai dengan 2017 (c). Perbandingan kejadian HZ dalam jumlah
penduduk, penduduk umur 20 sampai 49 (lingkaran tertutup),> 60 (kotak tertutup), dan <60
(kotak terbuka) dari tahun 1997 sampai 2017 umur> 60 tahun dengan umur tahun 1997
sebagai standar ( 1.0) (d).

2.2. Analisis statistik

Perbandingan statistik dilakukan dengan menggunakan IBM SPSS Statistics versi 23 (IBM,
Armonk, NY). Insiden varicella dari surveilans dinyatakan sebagai insiden 1000 orang-tahun
di Prefektur Miyazaki. Kejadian HZ dari surveilans dinyatakan sebagai kejadian 1000 orang
tahun pada setiap kelompok umur atau total populasi. Insiden HZ dibandingkan dalam
kelompok usia berdasarkan statistik penduduk dari 1997 hingga 2017 dari perkiraan populasi
Prefektur Miyazaki dan rumah tangga dan dilakukan dengan uji chi-squared. Nilai P kurang
dari 0,05. Penelitian ini disetujui oleh komite etik Universitas Toyama dan terdaftar di
Register Uji Coba Klinik UMIN, nomor UMIN000008738.
7
3. Hasil

3.1. Peningkatan jumlah penderita HZ dari 1997 hingga 2017 di prefektur Miyazaki

Gambar 1 menunjukkan transisi populasi, jumlah, dan insiden pasien dengan HZ di Prefektur
Miyazaki selama periode 1997 hingga 2017. Karena HZ umum terjadi pada individu yang
berusia > 60 tahun, peralihan jumlah penduduk dan penduduk berumur <60,> 60, dan 20
hingga 49 tahun ditampilkan di Gambar 1a. Jumlah populasi menurun dari 1,176 juta menjadi
1,088 juta (92,5%), dan rasio usia> 60 tahun meningkat dari 25,2% menjadi 38,5% (153%
tahun 1997). Penduduk berusia 20 hingga 49 tahun dalam total populasi menurun dari 38,5
pada tahun 1997 menjadi 30,6% (79,5% pada tahun 1997) pada tahun 2017. Jumlah total
penderita HZ, mereka yang berusia <60,> 60, dan mereka yang berusia 20 hingga 49 tahun
ditampilkan dari 1997 hingga 2017 di Gambar 1b, dan jumlah total pasien dan mereka yang
berusia> 60 dan 20 menjadi 49 tahun dan meningkat dari 4243 menjadi 6555 (154,5%), 1833
menjadi 3941 (215,0%),935 menjadi 1180 (126,2%), masing-masing, seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 1 . Transisi total populasi kejadian HZ dan populasi usia <60, >60,
dan 20 hingga 49 tahun dari 1997 hingga 2017 ditampilkan di Gambar 1c, dan peningkatan
insidensi HZ dari total populasi dan populasi berusia <60,> 60, dan 20 hingga 49 tahun adalah
3,61 hingga 6,02 (167%), 0,74 hingga 3,88 (142%), 6,18 hingga 9,49 (154%), dan 2,06
hingga 3,54 (172%), masing-masing. Peningkatan kejadian HZ pada total penduduk dan
penduduk berusia <60,> 60, dan 20 menjadi 49 tahun dari 1997 sampai 2017 menggambarkan
kejadiannya pada tahun 1997 sebagai 1,0 untuk perbandingan tingkat kenaikan antar
kelompok umur, dan peningkatan dalam kejadian HZ diamati pada empat kelompok usia
sampai 2013 sekitar 2% setiap tahun seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1d. Insiden HZ
meningkat tajam pada kelompok usia 20 hingga 49 tahun dari 2014 hingga 2017. Seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 1 dan Tabel 1 , kejadian HZ meningkat signifikan sekitar 1,5 kali
lipat dalam setiap populasi dalam 21 tahun antara 1997 dan 2017 (P <0,001) dan peningkatan
kejadian HZ yang tiba-tiba tercatat, terutama pada populasi berusia 20 hingga 49 tahun dari
2014 hingga 2017.

8
Gambar 2. Jumlah penderita varicella dan herpes zoster (HZ) dan kejadiannya dari tahun 2010
sampai 2017. Jumlah (a) dan kejadian (b) dari varicella dan HZ ditampilkan sebgai garis
padat dengan lingkaran tertutup dan garis putus-putus dengan lingkaran terbuka, masing-
masing.

3.2. Hubungan antara varicella dan zoster setelah pengenalan vaksinasi varicella universal
Gambar 2a dan b menunjukkan jumlah dan kejadian penderita varicella dan HZ pada
periode 2010-2017. Jumlah pasien varicella berangsur-angsur menurun seiring dengan tahun
2010-2017, dan jumlah pasien HZ meningkat sedikit dengan penurunan dari pasien varicella.
Penurunan jumlah pasien varicella terjadi secara bertahap dengan diperkenalkannya vaksinasi
varicella universal pada Oktober 2014 karena kota-kota seperti Kota Miyazaki mulai
memberikan subsidi publik untuk mempromosikan vaksinasi varicella pada April 2013.
Penurunan bertahap jumlah pasien varicella di surveilans itu karena penyebaran vaksinasi
sukarela dan vaksinasi oleh beberapa kota sebelum vaksin varicella universal oleh pemerintah
dimulai pada bulan Oktober 2014. Tingkat vaksinasi varicella untuk subyek sasaran di
inokulasi pertama dan kedua adalah 149,2 dan 46,3% pada tahun 2014, dan 105,9 dan 106,9%
pada tahun 2015, masing-masing. Nilai korelasi negatif yang kuat antara varicella dan pasien
HZ adalah 0,891 dalam jumlah pasien dan 0,917 dalam insiden mereka dengan korelasi
momen Pearson.

9
Gambar 3. Perubahan tahunan kejadian varicella dan herpes zoster (HZ) dari 2010 hingga
2017 dinyatakan sebagai nilai odds. Insiden perubahan varicella (a) dan HZ (b) dibandingkan
dengan tahun berikutnya dan dinyatakan sebagai nilai odds ratio (OR) (lingkaran tertutup) dan
95% con fi interval dential (CI) (batang padat). Signi fi perubahan insiden varicella tidak
dapat diamati setiap tahun selama 2010 dan 2017, dan penurunan insiden dari 2010 ke 2016
dikembalikan dari 2016 ke 2017. Signi fi perubahan tahunan dalam kejadian varicella adalah
2010 hingga 2011 (OR 0,889, 95% CI: 0,856 - 0,924), 2011 hingga 2012 (OR 0,817, 95% CI:
0,784 - 0.851), 2013 hingga 2014 (OR 0.766, 95% CI: 0.731 - 0,804), 2014 hingga 2015(OR
0,459, 95% CI: 0,430 - 0,489), 2015 hingga 2016 (OR 0,593, 95% CI: 0,5440 - 0,647), dan
2016 hingga 2017 (OR 1,203, 95% CI: 1,096 - 1.321). Signi fi peningkatan insiden HZ dalam
total populasi diamati selama 2014 hingga 2015 (OR 1,078, 95% CI: 1,039 - 1.117) dan 2015
hingga 2016 (OR 1.065, 95% CI: 1.028 -1.102).

3.3. Perbandingan perubahan tahunan pada kejadian varicella dan HZ dari 2010 hingga 2017
Perubahan kejadian varicella dan HZ setiap tahun dari 2010 hingga 2017 dibandingkan
seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3a dan b, sebagaimana dinilai dengan odds rasio.
Secara signifikan penurunan insiden varicella dapat diamati dari 2010 hingga 2016, dan
sedikit tetapi signifikan tidak bisa meningkat diamati dari 2016 hingga 2017. Meskipun
jumlah dan kejadian varicella menurun drastis dari 2010 ke 2016, dan peningkatan insiden HZ
tidak dapat dicatat dari 2014 hingga 2016 pada periode 2010 hingga 2017. Hal ini
menunjukkan bahwa efek penurunan varicella dengan vaksinasi varicella universal muncul

10
seiring dengan peningkatan insiden HZ pada periode 2014 hingga 2016 seperti terlihat pada
Gambar 3b. peningkatan yang tidak dapat dilakukan antara 2014 hingga 2015 dan 2015
hingga 2016 dinyatakan sebagai odds rasio 1,073 (95% confidence interval (CI), 1.035 - 1,73;
P <0,001) untuk 2014 hingga 2015 dan 1,065 (95% CI, 1,028 - 1,103; P <0,001) untuk tahun
2015 sampai 2016. Peningkatan yang tidak dapat dilakukan mungkin karena vaksinasi
varicella universal mulai Oktober 2014.
Peningkatan signifikan insiden HZ yang diamati dari 2014 hingga 2016, insiden HZ
terkait usia tahun 2014 dan 2016 dibandingkan di Gambar 4 , dan insiden tahun 2016 lebih
tinggi di setiap kelompok usia dibandingkan tahun 2014, mungkin karena peningkatan
bertahap dalam insiden HZ seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1 . Perbedaan antara 2014
dan 2016 paling menonjol pada kelompok usia dari 20 hingga 49 tahun dan 70 tahun ke atas.
Insiden HZ pada usia 0 hingga 49 tahun tampaknya hampir sama pada tahun 2016, dan
perubahan insiden HZ menghilangkan paling pada usia 20 hingga 39 tahun seperti yang
diamati di penelitian sebelumnya. Peningkatan insidensi HZ pada usia> 70 tahun mungkin
berhubungan dengan peningkatan insidensi HZ secara terus menerus pada usia> 60,
menghasilkan peningkatan insidensi HZ sebesar 1,5 kali lipat dari tahun 1997 hingga 2017
seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1.

Gambar 4. Perbandingan kejadian herpes zoster tergantung usia (HZ) antara tahun 2014 dan
2016. Peningkatan insiden HZ dalam total populasi diamati dari tahun 2014 hingga 2016 di
Gambar 3 , dan oleh karena itu kejadian HZ yang bergantung pada usia dibandingkan antara
tahun 2014 dan 2016. Peningkatan kejadian HZ diamati pada setiap generasi dan dicatat pada
populasi berusia 20 sampai 49 tahun dan >70 tahun.

3.4. Identifikasi generasi dengan peningkatan kejadian HZ selama 2014 dan 2017

11
 Gambar 5 menunjukkan perbandingan tahunan kejadian HZ yang bergantung pada usia dari
2014 hingga 2017 seperti yang ditunjukkan oleh rasio odds, karena periode dan generasi yang
paling terpengaruh mungkin tidak jelas. diedit oleh analisis ini. peningkatan insiden HZ
tercatat dari 2014 hingga 2016 pada periode 2010 hingga 2017 (Gambar 3b) dan perubahan
kejadian HZ dibandingkan diantara kelompok usia.
Pengaruh insiden HZ terkait usia dibandingkan dengan perubahan tahunan yang bergantung
pada usia dari 2014 hingga 2015 dan 2015 hingga 2016 pada usia 0 hingga 9, 10 hingga 19,
20 hingga 29, 30 hingga 39, 40 hingga 49, 50 hingga 59, 60 hingga 69, 70 hingga 79, dan >80
tahun untuk menentukan generasi yang dipengaruhi oleh kejadian HZ akibat vaksinasi
varicella universal. Penignkatan insiden HZ diamati dalam gambar 3b yang menunjukkan
perubahan kejadian HZ pada setiap kelompok umur selama tahun 2014 sampai 2016.
Gambar 5 menunjukkan perubahan kejadian HZ pada kelompok usia dari 0 hingga 9 menjadi
>80 tahun dan total populasi dari 2014 hingga 2017. Gambar 5a menunjukkan peningkatan
signifikan pada kelompok usia >80 tahun dan total populasi dari 2014 hingga 2015.
Kelompok usia 20 hingga 49 tahun menunjukkan peningkatan tapi tidak signifikan
peningkatannya, dan peningkatan total populasi dalam perbandingan anatara 2014 dan 2015
(gambar 3b dan gambar 5a). kelompok usia 20 hingga 29 tahun dan 10 hingga 19 tahun
menunjukkan penigkatan (OR, 1.270;95% Cl, 1.013-1372, P <0,05), masing-masing dalam
kejadian HZ dari 2015 hingga 2016 dan peningkatan signifikan ini menghasilkam
peningkatan total populasi pada perbandingan anara 2015 dan 2016 (gambar 3b dan gambar
5b). meskipun peningkatan signifikan tidak diamati perbandingan kejadian HZ dalam total
populasi antara 2016 dan 2017 (gambar 3b), kelompok usia 40 hingga 49 tahun menunjukkan
peningkatan signifikan (OR, 1.167; 95% Cl, 1.030-1322, P <0,05) pada kejadian HZ, dengan
demikian, peningkatan kejadian HZ pada usia 20 hingga 29 tahun paling terpengaruh antara
kelompok usia dan kelompok usia 20 hingga 49 tahun dianalisis lebih lanjut.
Perubahan tahunan kelompok usia 20 tahun menjadi 49 tahun dan >60 tahun dibandingkan
dari 2010 hingga 2017 seperti yang ditunjukkan pada gambar 5c dan d, dan peningkatan
signifikan ditemukan pada kelompok usia 20 hingga 49 tahun dari 2013 hingga 2014 dan
2014 hingga 2015, OR dari 1.207 (95% Cl, 1.102-1.321, P <0,001) dan 1.13 (95% Cl, 1.037-
1.234, P < 0,01), masing-masing terjadi penurunan besar dalam kejadian varicella. Kelompok
umur >60 tahun menunjukkan peningkatan signifikan (OR, 1.073;95% Cl, 1.024-1.124,
P<0,001) pada perbandingan 2014 dan 2015, tapi peningkatan lebih kecil dari yang diamati
pada kelompok usia 20 hingga 49 tahun. Dengan demikian, kelompok usia 20 hingga 49
tahun adalah yang paling dipengaruhi dan peningkatan kejadian HZ dengan penurunan pasien
varicella dengan vaksinasi varicella universal. Kelompok usia 20 hingga 49 tahun mungkin

12
sesuia dengan generasi pengasuhan anak, yang mungkin telah kehilangan kesempatan untuk
meningkatankan kekebalan mereka terhadap VZV melalui kontak dngan pasien varicella
karena vaksinasi varicella universal, yang mengakibatkan hasil peningkatan signifikan pada
kejadian HZ.

4. Diskusi
Pasien dengan HZ telah dipantau oleh Miyazaki Dermatologist Society sejak 1997 dan
penelitian kami sebelumnya bahwa kejadian pada usia 20 hingga 39 tahun lebih rndah
dibandingkan anatara usia 10 hingga 19 dan 40 hingga 49 tahun, menciptakan palung usia
kejadian kejadian dependen 48.388 kasus HZ di Prefektur Miyazaki dari tahun 1997 hingga
2006. Palung dari kejadian HZ pada usia 20 hingga 39 tahun mungkin karena meningkatkan
kekebalan terhadap VZV melalui kontak pasien dengan anak-anak yang varicella pada
generasi pengasuhan anak.
Studi epidemiologi pada HZ oleh Miyazaki Dermatologist Society mencakup periode sebelum
dan sesudah vaksinasi varicella universal dan cocok untuk mengidentifikasi pengaruh
vaksinasi universal pada epidemiologi HZ. Efek vaksinasi varicella universal di 2 populasi
seperti yang ditunjukkan pada gambar 4 dan 7; peningkatan HZ pada generasi mengasuh anak
kembali ke tingakat kejadian HZ alami pada usia mereka karena hiangnya dorongan melalui
kontak dengan aricella dan penurunan kejadian HZ pada penerima vaksin varicella. Disisi
lain, kejadian HZ secara bertahap meningkat pada berbagai populasi, termasuk >60 tahun dan
<60 tahun sebesar 1,4-1,7 kali selama 1997 dan 2017 seperti yang ditunjukkan pada gambar 1
dan tabel 1. Oleh karena itu, penting untuk mengecaluasi efek vaksinasi varicella universal
dan mengecualikan peningkatan alami dalam kejadian HZ sering dengan peningkatan latar
belakang, dan tingkat latar belakang peningkatan kejadian HZ alami ini diamati pada setiap
kelompok usia dalam perbandingan usia terkait. Insiden HZ anatara 2014 dan 2016.
Etiologi peningkatan insiden HZ alami tidak jelas, tetapi telah diamati dalam penelitian
lain. Paparan varicella meningkatkan kekebalan terhadap VZV, dan banyak penelitian
epidemiologi telah mengamati bahwa hal itu mengurangi kejadian HZ. Alih-alih
meningkatkan kekebalan terhadap VZV dengan paparan varicella, vaksin Oka varicella
berhasil meningkatkan kekebalan terhadap VZV pada orang tua; akibatnya, vaksin zoster
(Zostavax) telah dikembangkan untuk meningkatkan kekebalan, mengakibatkan berkurangnya
HZ dan neuralgia postherpetik . Di sisi lain, vaksinasi varicella universal mengurangi jumlah
pasien varicella, mengakibatkan hilangnya kesempatan untuk meningkatkan kekebalan
terhadap VZV, dan jika paparan varicella mengurangi kejadian HZ, efek varicella pada
kejadian HZ mungkin jelas dengan peningkatan insidensi HZ dengan vaksinasi varicella

13
universal dalam studi epidemiologi. Namun, efeknya belum jelas, dan kami telah menjelaskan
generasi target yang dipengaruhi oleh vaksinasi varicella universal dalam survei epidemiologi
HZ selama 21 tahun di Prefektur Miyazaki. Pembelajaran ' Batasannya adalah tingkat
cakupan pasien HZ oleh Miyazaki Dermatologist Society, dan diagnosis klinis HZ dan bukan
dengan diagnosis reaksi berantai polimerase. Poin-poin ini dinyatakan dalam “ Koleksi pasien
dan populasi penelitian. ” Pengaruh vaksinasi varicella universal pada mereka yang berusia 20
sampai 49 dan 20 sampai 29 tahun secara statistik tidak diketahui fi rmed sebagai perubahan
tahunan dari 2014 ke 2015 dan dari 2015 ke 2016, seperti yang ditunjukkan pada gambar 5.
Meskipun kami menganalisis perubahan insiden HZ dalam interval 3, 4, dan 6 bulan dan 1
tahun pada setiap kelompok umur, perubahan tahunan yang digunakan dalam penelitian ini
paling sesuai untuk analaisi karena variasi minimum antar periode.
Tingkat vaksinasi varicella untuk subjek target tinggi, dan vaksinasi varicella mungkin
telah mencakup anak-anak yang akan divaksinasi oleh kebijakan vaksinasi universal.
Penurunan bertahap jumlah pasien varicella dalam surveilans disebabkan oleh penyebaran
vaksinasi sukarela dan vaksinasi dibeberapa kota sebelum diperkenalkannya vaksinasi
varicella universal oleh pemerintah mulai bulan oktober 2014, dan kejadian HZ berusia 20
tahun meningkat menjadi 49 tahun dalam periode dari 2014 hingga 2016 di Prefektur
Miyazaki, menunjukkan bahwa peningktan HZ ini disebabkan oleh vaksinasi varicella
universal.
Peningkatan kejadian HZ dari 2014 hingga 2016 secara statistic disesuaikan dengan
perbandingan tahunan kejadian HZ dari 2010 hingga 2017. Kelompok usia yang paling
terkena dampak adalah 20 hingga 29 tahun dianatara usia 20 hingga 49 tahun, dan orang yang
lebih muda lebih sering terkena daripada orang yang lebih tua. Karena berkurangnya
kemungkinan terpapar pasien varicella pada sia 0 hingga 4 tahunn pada generasi mengasuh
anak, yang mempengaruhi keadian HZ, generasi ini mungkin telah menurunkan peluang
mengningkatkan kekebalan terhadap VZV dan kembali ke kejadian HZ alami.
Penurunan kejadian HZ ini mungkin disebabkan oleh imunitas yang ditingkatkan oleh
vaksin varicella terhadap penurunan insiden HZ seperti yang diamati pada oramg tua dan
vaksin varicella itu sendiri mengurangi kejadian HZ pada penerima vaksin varicella seperti
yang diamati pada leukemia dan anak-anak yang divaksinasi. Lebih lanjut, ketika penerima
vaksin meningkat jumlahnya dan bertambah kejadian HZ mereka menurun seperti yang
dilaporkan pada penerima vaksin. Vaksinasi denga Zostavax dan Shingrix telah atau akan
diperkenalkan kepada orang tua untuk mencegah HZ dan vaksinasi universal dan perluasa
Zostavax dan Shingrix akan mengurangi beban penyakit yang disebabkan oleh infeksi VZV.
Dalam studi ini, kami telah klarifikasi efek jangka pendek vaksinasi varicella universal

14
pada kejadian HZ dari generasi mengasuh anak dalam total populasi dan peningkatan
bertahap dalam kejadian HZ tidak hanya dalam > 60 tahun, tetapi juga semua generasi dari
1997 hingga 2017. Jangka panjang kami surveilans jangka waktu HZ oleh Miyazaki
Dermatologist Society bahwa vaksinasi varicella universal meningkatkan kejadian HZ pada
generasi pengasuhan anak. Penting untuk dimonitor HZ pada populasi umum dalam survey
jangka panjang, dan oleh karena itu penting untuk melanjutkan survey epidemiologi HZ oleh
Miyazaki Dermatologist dan varicella. Oleh surveilans Epidemiologi nasional untuk penyakit
yang dapat dicegah oleh vaksin. Informasi ini dapat meningkatkan pemahaman tentang
faktor-faktor dalam mempengaruhi epidemiologi HZ dan etiologi dan pencegahan HZ.

Gambar 5. Perbandingan perubahan yang bergantung pada kelompok usia dalam

15
kejadian herpes zoster (HZ) dari tahun 2014 sampai 2017. Perubahan yang bergantung pada
kelompok usia ditunjukkan sebagai nilai rasio odds (OR) (lingkaran tertutup) dan 95% con fi
dential interval (CI) (batang padat) dari 2014 hingga 2015 (a), 2015 hingga 2016 (b), dan
2016 hingga 2017 (c). Perubahan insiden dibandingkan dengan tahun berikutnya dan
dinyatakan sebagai nilai OR (lingkaran tertutup) dan 95% CI (batang padat) dan signifikansi.
fi Perbedaan cant dari P <0,05, P <0,01, dan P <0,001 masing-masing ditunjukkan oleh *, **,
dan ***. (a) Signi fi Peningkatan yang tidak dapat terjadi pada tahun 2014 hingga 2015
diamati pada kelompok usia> 80 tahun (OR 1,197 dengan CI 95%: 1,094 - 1309). (b) Signi fi
tidak bisa meningkat pada 2015 hingga 2016 diamati pada kelompok usia 10 hingga 19 (OR
1,179 dengan 95% CI: 1,013 - 1372) dan 20 hingga 29 tahun (ATAU 1,179 dengan 95% CI:
1,071 - 1505). (c) Signi fi tidak dapat meningkat pada tahun 2016 hingga 2017 diamati pada
kelompok usia 40 hingga 49 tahun (OR 1,167 dengan 95% CI: 1,030 - 1322). Perbandingan
kelompok usia 20 sampai 49 (d) dan> 60
5. Kesimpulan
Insiden HZ meningkat pada usia> 60 tahun terlepas dari vaksinasi varicella universal,
meskipun etiologi ini tidak jelas. Pengenalan vaksinasi varicella universal pada Oktober 2014
di Jepang mengurangi varicella dan meningkatkan insiden HZ terutama pada mereka yang
berusia 20 hingga 29 tahun. - generasi mengasuh anak - di antara kelompok usia dari 2014
hingga 2016.

16
TELAAH JURNAL

17
 TELAAH JURNAL

CRITICAL APPRASIAL
1. Judul : judul jurnal pada telaah ini “Vaksinasi Universal Varicella Meningkatkan
Kejadian Herpes Zoster pada Generasi Pengasuhan Anak sebagai Efek Jangka Pendeknya
”, judul jurnal dibuat dengan jelas, menarik, singkat, dan menggambar isi utama penelitian
2. Pengarang : Toyama Nozomu, Shiraki Kimiyasu
3. Abstrak : Dalam jurnaal ini abstrak dibuat secara singkat dan jelas memuat latar
belakang, objek, metode, hasil dan kesimpulan. Penelitian ini melewati syarat jumlah
penggunaan kata, yaitu lebih dari 250 kata dan pada abstrak disertai kata kunci.
4. Desain penelitian : cross sectional
5. Tempat penelitian : Jepang
6. Sampel penelitian : semua kasus HZ yang baru didokumentasikan secara medis di 43
klinik rumah sakit Aghsip Jepang
7. Hasil : Dijelaskan tentang jumlah subjek penelitian. Kesimpulan dari hasil penelitian
ditulis secara lengkap secara naratif yang informative, penulisan bilangan dinyatakan
dengan benar, disajikan dalam bentuk tabel yang informative
8. Diskusi : Peningkatan kejadian HZ dari 2014 hingga 2016 secara statistic disesuaikan
dengan perbandingan tahunan kejadian HZ dari 2010 hingga 2017. Kelompok usia yang
paling terkena dampak adalah 20 hingga 29 tahun dianatara usia 20 hingga 49 tahun, dan
orang yang lebih muda lebih sering terkena daripada orang yang lebih tua. Karena
berkurangnya kemungkinan terpapar pasien varicella pada sia 0 hingga 4 tahunn pada
generasi mengasuh anak, yang mempengaruhi keadian HZ, generasi ini mungkin telah
menurunkan peluang mengningkatkan kekebalan terhadap VZV dan kembali ke kejadian
HZ alami.
9. Ucapan terima kasih :Dalam penelitian ini disebutkan adanya ucapan terimakasih pada
semua yang berperan dalam tatalaksana penelitian ini.
10. Daftar pustaka : Penulisan dilakukan dengan cermat sesuai dengan cara vancouver

18
 TELAAH JURNAL METODE PICO-VIA
1. Population
Populasi pada penelitian ini terdiri dari pasien yang datang ke 43 klinik dermatology rumah
sakit Aghsip yang diperoleh dari pemerintah prefektur Miyazaki di Jepang dari tahun 1997
sampai dengan tahun 2017 sebanyak 2.264.438 pasien
2. Intervention
Responden yang telah memeriksakan diri ke 43 klinik di Prefektur Miyazaki Jepang, lalu
data diambil melalui Institusi Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan Prefektur Miyazaki.
3. Comparison
Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional, tentang pemberian vaksinasi varicella
universal meningkatkan kejadian herpes zoster pada generasi pengasuhan anak sebagai
efek jangka pendeknya.
4. Outcome
Ditemukan paparan varicella meningkatkan kekebalan terhadap VZV, serta meningkatkan
kekebalan terhadap VZV pada orang tua yang telah divaksin varicella. Serta insiden HZ
meningkat pada usia >60 tahun terlepas dari vaksinasi varicella universal

VALIDITAS
1. Apakah rancangan penelitian yang dipilih sesuai dengan penelitian?
Ya sesuai, karena penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki efek vaksinasi varicella
universal pada epidemiologi HZ.
2. Apakah dijelaskan cara menentukan sampel?
Ya, pada jurnal ini dijelaskan bagaimana cara peneliti menentukan sampel
3. Apakah dijelaskan mengenai kriteria inklusi dan eksklusi?
Tidak , pada penelitian ini tidak disebutkan kriteria inklusi dan ekslusinya.
4. Apakah dijelaskan kriteria pemilihan sampel?
Ya, pada jurnal ini dijelaskan criteria pemilihan sampelnya.
5. Apakah dalam pemilihan sampel dilakukan randomisasi?
Tidak, pada penelitian peneliti tidak mengacak atau random responden.
6. Apakah dijelaskan jenis uji hipotesis yang dilakukan dalam penelitian?
Ya, dijelaskan oleh peneliti jenis uji hipotesis yang dilakukan dalam penelitian
menggunakan analisis chi-square

19
 IMPORTENCE
1. Subjek penelitian
Ya, responden yang datang meriksa ke 43 Klinik depertemen dermatologi di Jepang
2. Drop-out
Ya, responden yang tidak datang ke departemen dermatologi di Jepang
3. Analisis
Ya, dijelaskan jenis uji analisa dan dipaparkan secara rinci seperti dalam bentuk tabel dan
gambar
4. Nilai P
Ada, dicantumkan oleh peneliti p value dalam penelitian ini
5. Interval kepercayaan
Ya, interval kepercayaan tertulis pada penelitian ini

APLIKABILITAS
1. Apakah subjek penelitian sesuai dengan karakteristik penelitian yang akan dihadapi?
Ya, karena subjek penelitian yang digunakan adalah subjek dengan sampel yang telah
dilakukan penialaian sesuai dengan tujuan penelitian yaitu menyelidiki efek vaksinasi
varicella universal pada epidemiologi HZ
2. Apakah setting lokasi penelitian dapat diaplikasikan disituasi kita?
Ya, karena penelitian ini hanya menggunakan yang biasa dilakukan di Indonesia
3. Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pada pasien di institusi kita?
Ya, karena penelitian ini tidak membutuhkan alat dan menggunakan metode yang
sederhana
4. Apakah terdapat kemiripan pasien ditempat praktek/institusi dengan hasil penelitian?
Ya, karena subjek yang digunakan dari penelitian hamper sama dengan Indonesia

KELEBIHAN PENELITIAN
 Penelitian ini memperluas data tentang vaksinasi varicella universal meningkatkan
kejadian herpes zoster pada generasi pengasuhan anak sebagai efek jangka pendeknya
 Peneliti memaparkan dengan jelas bagaimana cara perhitungan dan tekhnik pengambilan
sampel
 Dijelaskan nama-nama institusi yang berkaitan dengan penelitian dan tempat penelitian

KEKURANGAN
 Peneliti tidak memaparkan dengan jelas kriteria insklusi dan eksklusinya

20
 KESIMPULAN
1. Berdasarkan telaah yang telah dilakukan diperoleh 4 jawaban YA pada penelitian validitas
2. 5 jawaban YA pada nilai kepentingan
3. 4 jawaban YA pada aplikabilitas
4. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa penelitian ini valid, penting dan dapat
diaplikasikan

21
JURNAL ASLI

22
 Journal of Dermatological Science 92 (2018) 89–96

Contents lists available at ScienceDirect

Journal of Dermatological Science

j o u r n al h o m ep a g e: w w w . j d s j o u r n a l . c o m

Original Article

Universal varicella vaccination increased the incidence of herpes

zoster in the child-rearing generation as its short-term effect
a b, 1
Nozomu Toyama , Kimiyasu Shiraki *, for the Miyazaki Dermatologist Society
a Toyama Dermatologic Clinic, 2-6-7-2 Aburatsu, Nichinan City, Miyazaki 887-0001, Japan
b Department of Virology, Graduate School of Medicine and Pharmaceutical Sciences, University of Toyama, Toyama 930-0194, Japan

23
ARTICLE INFO ABSTRACT

Article history: Background: Effects of universal varicella vaccination on the herpes zoster (HZ) incidence have not been elucidated.
Received 13 June 2018 Universal varicella vaccination was introduced in Japan in October 2014. Objective: We investigated the effects of universal
Accepted 6 July 2018 varicella vaccination on HZ epidemiology.
Methods: Patients with HZ have been monitored by the Miyazaki Dermatologist Society since 1997, and the effects of
Keywords: universal vaccination on the HZ incidences have been analyzed to determine which generation is most affected.
Herpes zoster
Varicella Results: The number of HZ patients increased 1.54 times, and the gradual increase in the HZ incidence was observed in not
Universal vaccination
only patients >60 years, but also other generations during the period from 1997 to 2017. The number of varicella patients was
Epidemiology
gradually reduced from 2010 to 2017 before introduction of universal varicella vaccination, and the HZ incidence in yearly
Immunity
Child-rearing generation change significantly increased from 2014 to 2016 in the total population associated with the signi ficant decrease in varicella
incidence. The HZ incidence significantly increased for individuals aged 20 to 49 years from 2014 to 2015 and most for
individuals age 20–29 years (odds ratio [OR], 1.270; 95% confidence interval [CI], 1.071–1.505, P < 0.001). We identified the
child-rearing generation of age 20 to 49 years (OR, 1.270; 95% CI, 1.071 –1.505, P < 0.001) as the generation most influenced
by universal varicella vaccination, when the HZ incidence increased gradually by approximately 2% per year.

Conclusions: Universal vaccination increased the HZ incidence in the child-rearing generation among the generations,
possibly by reduced chance of boosting their immunity by exposure to varicella.
© 2018 Japanese Society for Investigative Dermatology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

1. Introduction
Varicella zoster virus (VZV) infection causes varicella and results in
latent infection of the sensory ganglia, and its reactivation causes herpes
zoster (HZ). Dr. Takahashi developed the varicella vaccine [1], and
introduction of universal varicella vaccination has eliminated varicella
epidemics [2]. HZ increases at the age of 50 years or older, and the incidence
is increasing in the epidemiologic studies [3–8]. Exposure to varicella boosts
the immunity to VZV and has been reported to reduce the incidence of HZ in
many epidemiologic studies [8–11]. Therefore, introduction of universal
varicella vaccination may reduce the chance of exposure to varicella and
increase the incidence of HZ. Influence of universal varicella vaccination on
the epidemiology has been
analyzed; the report showed an increased HZ incidence [12], and others
showed no clear increase [6,7]. The reports have observed the age-related HZ
incidence increase, especially in the population aged >60 years in recent years
[3,4,6,7,13], which may make it difficult to interpret the effect of universal
varicella vaccination on the HZ incidence [2,5]. Thus, the effect of universal
varicella vaccination on HZ epidemiology has not been clarified, possibly
because long-term surveillance on HZ at all ages was not implemented at the
beginning of universal varicella vaccination. The surveillance of HZ by the
Miyazaki Dermatologist Society has covered the process of universal
varicella vaccination, and this study analyzed the effects of universal varicella
vaccination on the epidemiology of the HZ incidence in the Miyazaki
Prefecture.

2. Methods

Abbreviations: HZ, herpes zoster; OR, Odds ratio; CI, confidence interval; VZV, varicella- 2.1. Collection of patients and study population
zoster virus.
* Corresponding author. Present address: Senri Kinran University, 5-25-1 Fujishiro-dai,
Suita, Osaka 565-0873, Japan.
Information on the HZ patients in the Miyazaki Prefecture was collected
E-mail address: k-shiraki@cs.kinran.ac.jp (K. Shiraki). from the voluntary surveillance of HZ based on patient care by the Miyazaki
1
The members of the Miyazaki Dermatologist Society are listed in the Appendix Dermatologist Society and has been

https://doi.org/10.1016/j.jdermsci.2018.07.003
0923-1811/ © 2018 Japanese Society for Investigative Dermatology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.
90 N. Toyama, K. Shiraki / Journal of Dermatological Science 92 (2018) 89–96

maintained without financial support since 1997 [4,14,15]. Information on the from the estimated population of Miyazaki prefecture and households
number of varicella patients under infectious disease surveillance in Miyazaki between 1997 and 2017 [16].
Prefecture was obtained from the Miyazaki Prefectural Institute for Public All new medically documented cases of HZ in 43 clinics, which included
Health and Environment. The population of age and sex groups of Miyazaki 33 dermatology clinics and the dermatology departments of 10 flagship
Prefecture was obtained from the Miyazaki prefectural government and general hospitals associated with the Miyazaki Dermatologist Society, were
calculated evaluated. Dermatologists completed

Fig. 1. Population and the number of herpes zoster (HZ) patients and HZ incidence in the Miyazaki Prefecture from 1997 to 2017. Transition of total population (open circles), population aged 20 to
49 (closed circles), >60 (closed squares), and <60 (open squares) from 1997 to 2017 (a). Transition of the number of HZ patients in total population, population aged 20 to 49 (closed circles), >60
(closed squares), and <60 (open squares) from 1997 to 2017 (b). The HZ incidence in total population, population aged 20 to 49 (closed circles), >60 (closed squares), and <60 (open squares) from
1997 to 2017 (c). The comparison of the HZ incidence in total population, population aged 20 to 49 (closed circles), >60 (closed squares), and <60 (open squares) from 1997 to 2017 aged >60 years
of those in 1997 as a standard (1.0) (d). The HZ incidence gradually and linearly increased in all age groups except for an abrupt increase in the population aged 20 to 49 from 2014 to 2017.
 N. Toyama, K. Shiraki / Journal of Dermatological Science 92 (2018) 89–96 91

a questionnaire concerning age and sex of patients with HZ [4,14]. The

Toyama Dermatology Clinic collected a summary of ques-tionnaires from
each clinic monthly. The surveillance system of HZ by the Miyazaki
Dermatologist Society covers 85% of HZ patients, and the correct clinical
diagnosis rate of HZ of approximately 98% is verified using polymerase chain
reaction testing [14,15].

2.2. Statistical analysis

Statistical comparisons were performed using IBM SPSS Statistics

version 23 (IBM, Armonk, NY). The incidence of varicella from the
surveillance was expressed as the incidence in 1000 person-years in the
Miyazaki Prefecture. The incidence of HZ from the surveillance was
expressed as the incidence in 1000 person-years in each age group or total
population. The HZ incidence was compared in age groups based on
population statistics from 1997 to 2017 from the estimated population of the
Miyazaki Prefecture and households [16] and performed by the chi-squared
test. A P-value of less than 0.05 was defined as statistically significant. This
study was approved by the ethics committee of the University of Toyama and
registered with the UMIN Clinical Trials Registry, number UMIN000008738.

3. Results

3.1. Increase in patients with HZ from 1997 to 2017 in Miyazaki

prefecture

Fig. 1 shows the transition of the population, number, and incidence of

patients with HZ in the Miyazaki Prefecture during the period from 1997 to
2017. As HZ is common for individuals aged >60 years, the transition of total
population and population aged <60, >60, and 20 to 49 years are shown in
Fig. 1a. The population decreased from 1.176 million to 1.088 million
(92.5%), and the ratio of the age >60 years increased from 25.2% to 38.5%
(153% of 1997). The population aged 20 to 49 years in the total population
decreased from 38.5 in 1997 to 30.6% (79.5% of 1997) in 2017. The total
number of HZ patients, those aged <60, >60, and those aged 20 to 49 years
were shown from 1997 to 2017 in Fig. 1b, and the number of total patients
and those aged >60 and 20 to 49 years and increased from 4243 to 6555
(154.5%), 1833 to 3941 (215.0%), 935 to 1180 (126.2%), respectively, as
shown in Table 1. Transition of the HZ incidence of total population and
population of the age <60, >60, and 20 to 49 years from 1997 to 2017 are
shown in Fig. 1c, and the HZ incidence increases of the total population and
population aged <60, >60, and 20 to 49 years were 3.61 to 6.02 (167%), 0.74
to 3.88 (142%), 6.18 to 9.49 (154%), and 2.06 to 3.54 (172%), respectively.
The increases of the HZ incidence in the total population and population aged
<60, >60, and 20 to 49 years from 1997 to 2017 illustrated their incidences in
1997 as 1.0 for the comparison of the level of increase among age groups, and
the increase in HZ incidence was observed in four age groups until 2013 at
approximately 2% every year as shown in Fig. 1d. HZ incidence abruptly
increased in the age group of 20 to 49 years from 2014 to 2017. As shown in
Fig. 1 and Table 1, the HZ incidence
Fig. 2. The number of varicella and herpes zoster (HZ) patients and their incidences from 2010
to 2017. The number (a) and incidence (b) of varicella and HZ are shown as the solid line with
closed circles and the dotted line with open circles, respectively.
increased significantly approximately 1.5 times in every popula-tion in the 21
years between 1997 and 2017 (P < 0.001) and the abrupt increase in the HZ
incidence was noted, especially in population aged 20 to 49 years from 2014
to 2017.
3.2. Relationship between varicella and zoster after introduction of universal
varicella vaccination
Fig. 2a and b show the numbers and incidence of varicella and HZ
patients, respectively in the period from 2010 to 2017. The number of
varicella patients gradually decreased with the year from 2010 to 2017, and
the number of patients with HZ increased slightly with the decrease of
varicella patients. The decrease in the number of varicella patients occurred
gradually with the introduction of universal varicella vaccination in October
2014 because cities, such as Miyazaki City, began public subsidies to promote
varicella vaccination in April 2013. The gradual decrease in the number of
varicella patients in the surveillance was due to the spread of voluntary
vaccination and vaccination by some municipalities before the universal

Table 1
Comparison of HZ incidence of each population between 1997 and 2017.

1997 2017 Comparison

Population HZ patients Population HZ patients Odds ratio Confidential interval P value

Total population 1,176,394 4243 1,088,044 6555 1.425 1.371–1.482 <0.001
Population >60 296,423 1833 414,990 3941 1.541 1.458–1.629 <0.001
Population <60 879,971 2410 673,054 2614 1.420 1.343–1.500 <0.001
Population 20–49 453,385 935 333,161 1180 1.720 1.578–1.874 <0.001
92 N. Toyama, K. Shiraki / Journal of Dermatological Science 92 (2018) 89–96

Fig. 3. Yearly change of varicella and herpes zoster (HZ) incidence from 2010 to 2017 expressed as the odds values. The incidence change in varicella (a) and HZ (b) was compared with that of the
following adjacent year and expressed as the odds ratio (OR) values (closed circle) and 95% con fidential interval (CI) (solid bar). The significant changes in the varicella incidence were observed
every year during 2010 and 2017, and the decrease in its incidence from 2010 to 2016 was reverted from 2016 to 2017. The signi ficant yearly changes in the varicella incidence were 2010 to 2011
(OR 0.889, 95% CI: 0.856–0.924), 2011 to 2012 (OR 0.817, 95% CI: 0.784–0.851), 2013 to 2014 (OR 0.766, 95% CI: 0.731–0.804), 2014 to 2015 (OR 0.459, 95% CI: 0.430–0.489), 2015 to 2016
(OR 0.593, 95% CI: 0.5440–0.647), and 2016 to 2017 (OR 1.203, 95% CI: 1.096–1.321). The significant increases in the HZ incidence in the total population were observed during 2014 to 2015 (OR
1.078, 95% CI: 1.039–1.117) and 2015 to 2016 (OR 1.065, 95% CI: 1.028– 1.102).

varicella vaccination by the government started in October 2014. The
varicella vaccination rate for the target subjects for the first and second
inoculation were 149.2 and 46.3% in 2014, and 105.9 and 106.9% in 2015,
respectively [17]. The strong negative correlation values between varicella
and HZ patients were 0.891 in the number of patients and 0.917 in their
incidences by the Pearson's moment correlation.
3.3. Comparison of yearly change in the varicella and HZ incidence from
2010 to 2017
The change in the varicella and HZ incidences every year from 2010 to
2017 was compared as shown in Fig. 3a and b, respectively, as assessed by
the odds ratio. The significant decrease in the varicella incidence was
observed from 2010 to 2016, and a slight but significant increase was
observed from 2016 to 2017. Although the number and incidence of varicella
significantly decreased from 2010 to 2016, a significant increase of the HZ
incidence was noted
from 2014 to 2016 in the period from 2010 to 2017. This indicated that the
effect of varicella decrease by universal varicella vaccination appeared as the
HZ incidence increased in the period from 2014 to 2016 as shown in Fig. 3b.
The significant increases between 2014 to 2015 and 2015 to 2016 were
expressed as odds ratios of 1.073 (95% confidence interval (CI), 1.035–1.73;
P < 0.001) for 2014 to 2015 and 1.065 (95% CI, 1.028–1.103; P < 0.001) for
2015 to 2016. These significant increases may be due to universal varicella
vaccination from October 2014.
As significant increase in the HZ incidence was observed from 2014 to
2016, the age-related HZ incidences of 2014 and 2016 were compared in Fig.
4, and the incidence of 2016 was higher in every age group than that of 2014,
possibly due to the gradual increase in the HZ incidence as shown in Fig. 1.
The differences between 2014 and 2016 were most prominent in age groups
from 20 to 49 years and 70 years and older. The HZ incidence at age 0 to 49
years appeared to be nearly flat
in 2016, and the HZ incidence
change eliminated the trough at age 20 to 39 years as
observed in the
 N. Toyama, K. Shiraki / Journal of Dermatological Science 92 (2018) 89–96
Fig. 4. Comparison of age-dependent herpes zoster (HZ) incidence between 2014 and 2016.
The significant increase in the HZ incidence in the total population was observed from 2014 to
2016 in Fig. 3, and therefore the age-dependent HZ incidence was compared between 2014 and
2016. Increased HZ incidence was observed in every generation and noted in the population
aged 20 to 49 years and >70 years.
previous study [4]. The increase in the HZ incidence at ages >70 years may
correspond to the continuous increase in the HZ incidence at ages >60,
resulting in a 1.5-times increase in the HZ incidence from 1997 to 2017 as
shown in Fig. 1.
3.4. Identification of the generation with increased HZ incidence during
2014 and 2017
Fig. 5 shows the yearly comparison of the age- dependent HZ incidence
from 2014 to 2017 as expressed by the odds ratio, as the most affected periods
and generation may be clarified by this analysis. Significant increase in the HZ
incidence was noted from 2014 to 2016 in the period from 2010 to 2017 (Fig.
3b), and the change in the HZ incidence was compared among the age groups.
The influence on the age-related HZ incidence was compared to the age-
dependent yearly change from 2014 to 2015 and 2015 to 2016 at ages 0 to 9,
10 to 19, 20 to 29, 30 to 39, 40 to 49, 50 to 59, 60 to 69, 70–79, and >80 years
to determine generations affected by the HZ incidence due to universal
varicella vaccination. The significant increase in the HZ incidence was
observed as the total, and Fig. 3b shows the odds ratios of the HZ incidence
changes at each age group during 2014 to 2016.
Fig. 5 shows the yearly change in the HZ incidence among age groups
from 0 to 9 to >80 years and the total population from 2014 to 2017. Fig. 5a
shows a significant increase in age group of >80 years and the total population
from 2014 to 2015. The age group of 20 to 49 years showed an increasing
tendency but not a significant increase, and this increasing tendency in the HZ
incidence resulted in the significant increase in the total population in the
comparison between 2014 and 2015 (Fig. 3b and Fig. 5a). The age groups of
20 to 29 and 10 to 19 years showed the most significant increase (OR, 1.270;
95% CI, 1.071–1.270, P < 0.01) and the significant increase (OR, 1.178; 95%
CI, 1.013–1.372, P < 0.05), respectively, in the HZ incidence from 2015 to
2016, and these significant increases
93
resulted in the significant increase in the total population in the comparison
between 2015 and 2016 (Figs. 3b and Fig. 5b). Although a significant increase
was not observed in the compari-son of the HZ incidence in total population
between 2016 and 2017 (Fig. 3b), the age group of 40 to 49 years showed a
significant increase (OR, 1.167; 95% CI, 1.030–1.322, P < 0.05) in HZ
incidence. Thus, the increase in the HZ incidence at ages 20 to 29 years was
most affected among age groups, and the age groups of 20 to 49 years were
further analyzed.
The yearly change of the age groups of 20 to 49 and >60 years was
compared from 2010 to 2017 as shown in Fig. 5c and d, and a significant
increase was found in the age group of 20 to 49 years from 2013 to 2014 and
2014 to 2015, at odds ratios of 1.207 (95% CI, 1102–1.321, P < 0.001) and
1.13 (95% CI, 1.037–1.234, P < 0.01), respectively, when a major decrease in
the varicella incidence was observed. The age group of >60 years showed a
significant increase (OR, 1.073; 95% CI, 1.024–1.124, P < 0.01) in the
comparison of 2014 and 2015, but the increase was smaller than those
observed in the age group of 20 to 49 years. Thus, the age group of 20 to 49
years was most influenced and increased in the HZ incidence by the decrease
in varicella patients with universal varicella vaccination. The age groups from
20 to 49 years may correspond to the child-rearing generation, which might
have lost the chance to boost their immunity to VZV by contact with varicella
patients due to universal varicella vaccination, resulting in the significant
increase of HZ incidence.
4. Discussion
Patients with HZ have been monitored by the Miyazaki Dermatologist
Society since 1997, and our previous study showed that the incidence at ages
20 to 39 years was lower than that between ages 10 to 19 and 40 to 49 years,
creating a trough in the age-dependent incidence of 48,388 HZ cases in the
Miyazaki Prefecture from 1977 to 2006 [4]. The trough of the HZ incidence
at ages 20 to 39 years was possibly due to boosting immunity to VZV by the
contact of patients with children with varicella in the child-rearing generation
[8–11].
Epidemiological study on HZ by the Miyazaki Dermatologist Society
covers the period before and after universal varicella vaccination and is
suitable to identify the effect of universal varicella vaccination on HZ
epidemiology. Effects of universal varicella vaccination appeared in two
populations as shown in Figs. 4 and 7; the increase of HZ in the child- rearing
generation returned to the natural HZ incidence level of their age because of
loss of boosting by contact with varicella and the decrease in the HZ
incidence in the varicella vaccine recipients. On the other hand, the HZ
incidence gradually increased in the various populations, including both >60
and <60 years by 1.4–1.7 times during 1997 and 2017 as shown in Fig. 1 and
Table 1. Therefore, it is important to evaluate the effect of universal varicella
vaccination and exclude the natural increase in HZ incidence as the
background increase, and this background level of the natural HZ incidence
increase was observed in every age group in the comparison of the age-related
HZ incidence between 2014 and 2016. The etiology of the natural HZ
incidence increase is not clear, but has been observed in other studies
[3,4,6,7,13].
Exposure to varicella boosts the immunity to VZV, and many
epidemiologic studies have observed that it reduces the incidence of HZ [8–
11]. Instead of boosting the immunity to VZV by the exposure to varicella,
the Oka varicella vaccine successfully boosts the immunity to VZV in the
elderly [18,19]; consequently, a zoster vaccine (Zostavax) has been developed
to boost immunity, resulting in reduced HZ and postherpetic neuralgia [20].
On the other hand, universal varicella vaccination reduces the number of
varicella patients, resulting in the loss of the chance to boost
94 N. Toyama, K. Shiraki / Journal of Dermatological Science 92 (2018) 89–96

Fig. 5. Comparison of the age group- dependent change in the herpes zoster (HZ) incidence from 2014 to 2017. The age group-dependent changes are shown as the odds ratio (OR) values (closed
circle) and 95% confidential interval (CI) (solid bar) from 2014 to 2015 (a), 2015 to 2016 (b), and 2016 to 2017 (c). The incidence change was compared with that of the following adjacent year and
expressed as the OR values (closed circle) and 95% CI (solid bar) and significant differences of P < 0.05, P < 0.01, and P < 0.001 are indicated by *, **, and ***, respectively. (a) The significant
increase in 2014 to 2015 was observed in the age group of >80 years (OR 1.197 with 95% CI: 1.094–1309). (b) The significant increase in 2015 to 2016 was observed in the age groups of 10 to 19
(OR 1.179 with 95% CI: 1.013–1372) and 20 to 29 years (OR 1.179 with 95% CI: 1.071 –1505). (c) The significant increase in 2016 to 2017 was observed in the age group of 40 to 49 years (OR
1.167 with 95% CI: 1.030–1322). Comparison of the groups aged 20 to 49 (d) and >60
 N. Toyama, K. Shiraki / Journal of Dermatological Science 92 (2018) 89–96
immunity to VZV, and if the exposure to varicella reduces the HZ incidence,
the effect of varicella on the HZ incidence may be clarified by the increase of
the HZ incidence by universal varicella vaccination in the epidemiologic
study. However, the effect has not been clarified, and we have elucidated the
target generation affected by universal varicella vaccination in the 21-year
epidemi-ologic survey of HZ in the Miyazaki Prefecture. The study’s
limitation is the coverage rate of HZ patients by the Miyazaki Dermatologist
Society, and the clinical diagnosis of HZ and not by polymerase chain
reaction diagnosis. These points were stated in the “Collection of patients and
study population.” The effect of universal varicella vaccination on those aged
20 to 49 and 20 to 29 years was statistically confirmed as a yearly change
from 2014 to 2015 and from 2015 to 2016, respectively, as shown in Fig. 5.
Although we analyzed the HZ incidence change in the interval of 3, 4, and 6
months, and 1 year in each age group, the yearly change used in this study
was most suitable for analysis because of minimum variations among periods.
The varicella vaccination rate for the target subjects is high [17], and
varicella vaccination may have covered the children to be vaccinated by the
universal vaccination policy. The gradual decrease in the number of varicella
patients in the surveillance was due to the spread of voluntary vaccination and
vaccination in some municipalities before the introduction of the universal
varicella vaccination by the government starting in October 2014, and the HZ
incidence of the population aged 20 to 49 years increased in the period from
2014 to 2016 in the Miyazaki Prefecture, suggesting that this HZ increase was
due to universal varicella vaccination.
The increase in the HZ incidence from 2014 to 2016 was statistically
confirmed by the yearly comparison of the HZ incidence from 2010 to 2017.
The most affected age group was age 20 to 29 years among ages 20 to 49
years, and younger people were more commonly affected than older people.
Due to the reduced chance of exposure to varicella patients at ages 0 to 4
years in the child-rearing generation, which influences HZ incidence, this
generation may have decreased chances to boost immunity to VZV and return
to the natural HZ incidence.
This HZ incidence decrease may be due to the boosted immunity by
varicella vaccine to the reduced incidence of HZ as observed in the elderly
[20], and the varicella vaccine itself reduced the HZ incidence in the varicella
vaccine recipients as observed in leukemic and vaccinated children [6,10].
Furthermore, when the vaccine recipients increased in number and grew up,
their HZ incidence decreased as reported in vaccine recipients [6,10].
Vaccination with Zostavax and Shingrix [21] has been or will be introduced
to the elderly to prevent HZ and universal varicella vaccination and expansion
of Zostavax and Shingrix would reduce the burden of diseases caused by
VZV infection.
In this study, we have clarified the short-term effect of universal varicella
vaccination on the HZ incidence of the child-rearing generation in the total
population and the gradual increase in the HZ incidence in not only those >60
years, but also all generations from 1997 to 2017. Our long-term surveillance
of HZ by the Miyazaki Dermatologist Society clarified that universal varicella
vaccination increased the incidence of HZ in the child-rearing generation. It is
important to monitor HZ in the general population to address the effect of
universal varicella vaccination on HZ occurrence in the general population in
the long-term survey, and thus it is important to continue the epidemiological
survey of HZ by the Miyazaki Dermatologist Society and varicella by the
years (e) in the herpes zoster (HZ) incidence from 2014 to 2017. Significant increase in the HZ incidence in the age group of 20 to 49 years observed in 2013 to 2014 (OR, 1.207; 95% CI, 1.102 –
1.321), 2014 to 2015 (OR, 1.131; 95% CI, 1.037–1.234), and 2015 to 2016 (OR, 1.089188; 95% CI, 1.001–1.183). Significant increase in the HZ incidence in the age group of >60 years observed in
2014 to 2015 (OR, 1.073; 95% CI, 1.024–1.124).
95
National Epidemiological Surveillance for Vaccine Preventable Diseases.
This information may improve the understanding of the factors influencing
HZ epidemiology and the etiology and prevention of HZ.
5. Conclusion
The HZ incidence increases at ages >60 years independent of universal
varicella vaccination, although this etiology is not clear. Introduction of
universal varicella vaccination in October 2014 in Japan reduced the varicella
and increased the HZ incidence most in those aged 20 to 29 years—the child-
rearing generation—among the age groups from 2014 to 2016.
Funding/support
This study was supported in part by JSPS KAKENHI Grant Number
25,293,108 from the Ministry of Education, Culture, Sports, Science, and
Technology of Japan.
Conflict of interest disclosures
There are no conflicts of interest to declare.
Acknowledgments
We thank the Miyazaki Prefectural Institute for Public Health and
Environment for supplying the surveillance information on varicella patients
in the Miyazaki Prefecture and Elsevier Language Editing Services for
improving the English and editing the manuscript.
Appendix
The 43 members of the Miyazaki Dermatologist Society in Miyazaki
Prefecture who participated in this study.
Y. Aoki, MD (Miyazaki City); I. Anekawa, MD (Miyakonojo City); Y.
Ishii, MD (Nobeoka City); Y. Ishi, MD (Miyakonojo City); K. Era, MD
(Nichinan City); K. Ohtuka, MD (Saito City); K. Okamura, MD (Nobeoka
City); A. Kashima (Miyazaki City); R. Kaneda, MD (Miyazaki City); N.
Kawana, MD (Nobeoka City); H. Kikuchi, MD (Miyazaki City); T. Kitamura,
MD (Miyakonojo City); M. Kurokawa, MD (Miyazaki City); Y. Kurogi, MD
(Takanabe Town, Koyu County); Y. Kuwahara, MD (Kobayashi City); M.
Kohashi, MD (Kunitomi Town, Higashi-Morokata County).
K. Sakai, MD (Miyakonojo City); N. Takasaki, MD (Kobayashi City); T.
Tazaki, MD (Miyazaki City); A. Tajiri, MD (Miyazaki City); S. Tada, MD
(Miyazaki City); N. Teruya, MD (Nichinan City); N. Toyama, MD (Nichinan
City); S. Nakano, MD (Miyazaki City); H. Nagamine, MD (Hyuga City); K.
Nakayama, MD (Miyazaki City); S. Narahara, MD (Miyakonojo City);
H.Narita, MD (Miyazaki City); T. Nishida, MD (Miyazaki City); H. Hatisuka,
MD (Miyazaki City); K. Higashi, MD (Miyazaki City); K. Horinouchi, MD
(Hyuga City); E. Muroi, MD (Miyazaki City); T. Inoue, MD (Miyazaki
Prefectural Nobeoka Hospital, Nobeoka City); E.Sakaguchi, MD (Kyoritu
Hospital, Nobeoka City); Y. Oda, MD (Chiyoda Hospital, Hyuga City);
M.Yoshiyama, MD (Tsuruta Hospital, Saito City); M. Amono, MD
(Dermatology Department in University of Miyazaki Hospital: Miyazaki
City); E. Horikawa, MD (Miyazaki Prefectural Miyazaki Hospital, Miyazaki
City); S. Tumori, MD (Koga General Hospital, Miyazaki City); S. Tateyama,
MD (Nanbu Hospital, Miyazaki City); F.
96 N. Toyama, K. Shiraki / Journal of Dermatological Science 92 (2018) 89–96
Nakayama, MD (National Hospital Organization, Miyakonojo Medical Center, [11] A.A. Gershon, P. LaRussa, S. Steinberg, N. Mervish, S.H. Lo, P. Meier, The protective effect
Miyakonojo City); H. Koketsu, MD (Miyazaki Prefectural Nichinan Hospital, of immunologic boosting against zoster: an analysis in leukemic children who were vaccinated
against chickenpox, J. Infect. Dis. 173 (1996) 450–453.
Nichinan City).
[12] W.K. Yih, D.R. Brooks, S.M. Lett, A.O. Jumaan, Z. Zhang, K.M. Clements, et al., The
References incidence of varicella and herpes zoster in Massachusetts as measured by the Behavioral Risk
Factor Surveillance System (BRFSS) during a period of increasing varicella vaccine coverage,
1998-2003, BMC Public Health 5 (68) (2005).
[1] M. Takahashi, T. Otsuka, Y. Okuno, Y. Asano, T. Yazaki, Live vaccine used to prevent the
spread of varicella in children in hospital, Lancet 2 (1974) 1288– 1290. [13] M.W. Ragozzino, L.J. Melton 3rd, L.T. Kurland, C.P. Chu, H.O. Perry, Population- based study
of herpes zoster and its sequelae, Medicine (Baltimore) 61 (1982) 310–316.
[2] M. Marin, H.C. Meissner, J.F. Seward, Varicella prevention in the United States: a review of
successes and challenges, Pediatrics 122 (2008) e744–751.
[14] K. Shiraki, N. Toyama, T. Daikoku, M. Yajima, S. Miyazaki Dermatologist, Herpes Zoster and
[3] J.G. Donahue, B.A. Kieke, P.M. Gargiullo, A.O. Jumaan, N.R. Berger, J.S. McCauley, et al.,
Recurrent Herpes Zoster, Open Forum Infect. Dis. 4 (2017) ofx007.
Herpes zoster and exposure to the varicella zoster virus in an era of varicella vaccination, Am.
[15] K. Shiraki, N. Toyama, A. Shiraki, M. Yajima, S. Miyazaki Dermatologist, Age- dependent
J. Public Health 100 (2010) 1116–1122.
trigeminal and female-specific lumbosacral increase in herpes zoster distribution in the elderly,
[4] N. Toyama, K. Shiraki, Society of the Miyazaki Prefecture D: epidemiology of
J. Dermatol. Sci. (2018).
herpes zoster and its relationship to varicella in Japan: A 10-year survey of 48,388 herpes
[16] Miyazaki-Prefecture: Population and Number of Households in Miyazaki Prefecture, (2017) .
zoster cases in Miyazaki prefecture, J. Med. Virol. 81 (2009) 2053–2058. [17] Number of regular vaccination recipients from the Ministry of Health, Labor and Welfare (in
Japanese), 2018. https://www.mhlw.go.jp/topics/bcg/other/5. html.
[5] K. Kawai, B.P. Yawn, P. Wollan, R. Harpaz, Increasing incidence of herpes zoster over a 60-
year period from a population-based study, Clin. Infect. Dis. 63 (2016) 221–226.
[18] M. Takahashi, S. Okada, H. Miyagawa, K. Amo, K. Yoshikawa, H. Asada, et al., Enhancement
of immunity against VZV by giving live varicella vaccine to the elderly assessed by VZV skin
[6] M.L. Russell, D.C. Dover, K.A. Simmonds, L.W. Svenson, Shingles in Alberta: before and
test and IAHA, gpELISA antibody assay, Vaccine 21 (2003) 3845–3853.
after publicly funded varicella vaccination, Vaccine 32 (2014) 6319 – 6324.
[19] M. Takahashi, H. Kamiya, Y. Asano, K. Shiraki, K. Baba, T. Otsuka, et al., Immunization of
the elderly to boost immunity against varicella- zoster virus (VZV) as assessed by VZV skin
[7] C.M. Hales, R. Harpaz, M.R. Joesoef, S.R. Bialek, Examination of links between herpes zoster
test reaction, Arch. Virol. Suppl. (2001) 161–172.
incidence and childhood varicella vaccination, Ann. Int. Med. 159 (2013) 739–745.
[20] M.N. Oxman, M.J. Levin, G.R. Johnson, K.E. Schmader, S.E. Straus, L.D. Gelb, et al., A
vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults, N. Engl. J. Med.
[8] R.E. Hope-Simpson, The nature of herpes zoster: a long-term study and a new hypothesis,
352 (2005) 2271–2284.
Proc. R. Soc. Med. 58 (1965) 9–20.
[21] H. Lal, A.L. Cunningham, O. Godeaux, R. Chlibek, J. Diez-Domingo, S.J. Hwang, et al.,
[9] S.L. Thomas, J.G. Wheeler, A.J. Hall, Contacts with varicella or with children and protection
Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults, N. Engl. J. Med. 372
against herpes zoster in adults: a case-control study, Lancet 360 (2002) 678–682.
(2018) 2087–2096.
[10] I. Hardy, A.A. Gershon, S.P. Steinberg, P. LaRussa, The incidence of zoster after
immunization with live attenuated varicella vaccine. A study in children with leukemia.
Varicella Vaccine Collaborative Study Group, N. Engl. J. Med. 325 (1991) 1545–1550.