STATUS UJIAN MINI-CEX

“AVN HIP BILATERAL”

Disusun untuk memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik

OLEH

Iin Asifah (013.06.0025)

Susi Ristiyanti (016.06.0038)
Nurfajriah putri (016.06.0047)

PEMBIMBING

dr. Tjok Agung Yavatrisna Vidyaputra, M.Biomed, Sp.OT

SMF BEDAH RSUD KLUNGKUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan
penyusunan laporan kasus ini dengan judul Avaskular Nekrosis. Dimana penyusunan
laporan kasus ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik
di bagian SMF Bedah.
Tidak lupa juga saya mengucapkan terima kasih kepada para dokter pendidik
klinis yang menjadi tutor atau fasilitator yang membimbing saya selama
melaksanakan tugas ini, dan juga semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan laporan kasus ini sehingga saya dapat menyelesaikannya dengan hasil
yang memuaskan bagi saya.
Dalam penyusunan laporan kasus ini saya menyadari bahwa masih banyak
kekurangannya sehingga saya mohon saran dan kritik yang tentunya bersifat
membangun dalam menyempurnakan laporan kasus ini.

Klungkung, 4 November 2021

Penyusun
 LAPORAN KASUS 1

2.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. NMS
TTL : 31 – 12 - 1963
Usia : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status menikah : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Hindu
Suku / Bangsa : Bali / Indonesia
Alamat : Segara, Kec Manggis Kab Karangasem
Tanggal MRS : 21 Oktober 2021
No. RM :201182

2.2. Anamnesa

Keluhan utama: Nyeri pinggul sampai lutut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan usia 58 tahun datang ke Poli Ortopedi RSUD

Klungkung dengan keluhan nyeri pinggul sampai lutut kanan dan kiri yang
dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan terus menerus
dan semakin memberat jika pasien berdiri dan berjalan, kemudian nyeri
berkurang jika pasien duduk dan berbaring. Pasien mengatakan sempat
terjatuh dari tangga sekitar 2 tahun yang lalu, awalnya pasien masih bisa
berjalan, namun setelah satu bulan terjatuh pasien mengeluhkan nyeri
pinggang semakin memberat dan mulai kesulitan berjalan. 3 bulan setelahnya
keluhan semakin memberat sehingga pasien berobat ke tukang urut. Setelah
dilakukan pengurutan, sekitar 3 bulan kemudian pasien kembali mengeluhkan
tidak bisa berjalan. Karena tidak bisa berjalan pasien melakukan pengobatan
ke fisioterapi (disinar disekitar pinggang) dan ke dokter spesialis saraf (dx
LBP diberikan obat antinyeri) ± 1,5 tahun tetapi keluhan tidak membaik.

Karena tidak ada perbaikan pasien melanjutkan pengobatan rutin ke

dokter spesialis ortopedi. Pasien mengatakan tidak bisa berjalan tetapi masih
bisa digerakan.

MOI (Mechanism Of Injury)

Dua tahun yang lalu terjatuh dari tangga, posisi terjatuh dengan tompangan
kaki kanan

Riwayat Penyakit Dahulu

Sering berobat kepuskesmas karena nyeri lutut dan diberikan obat antinyeri
dan obat antibengkak, kencing manis (-), Jantung dan vascular (-), penyakit
paru (-), gangguan neurologis (-), penyakit ginjal (-), genyakit hepar (-), dan
penyakit sistemik (-).

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluhan yang sama

Riwayat social:
Merokok (-), alcohol (-).

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
2.3 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4V5M6
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 78 x/menit, regular, kuat angkat
 RR : 20x/menit, (thorako-abdominal)
 Suhu : 36,50C
 SpO2 : 98 %
 VAS : 3 (0-10)
 BB : 65 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 22,8 kg/m2

A. Status Generalis

Kepala Normocephali, warna rambut hitam, tidak mudah

dicabut.
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor (3mm/3mm), refleks pupil (+/+)
Telinga Otorea (-/-) , nyeri tekan tragus dan mastoid (-/-),
discharge (-/-), serumen (-/-)
Hidung Bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung,
septum deviasi (-), discharge (-/-), serumen (-/-)
Tenggorokan Uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring
hiperemis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
 tidak ada nyeri tekan, JVP (5+2) cm normal
Thoraks Bentuk Normochest, sela iga normal, tidak ada lesi.
Paru Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi,
pernafasan thorako-abdominal
Palpasi Nyeri tekan (-), fremitus fokal simetris pada kedua
lapang paru
Perkusi Sonor Redup Pekak
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Auskultasi Vesikuler Ronkhi Wheezing
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -

Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavikula
sinistra
Perkusi Batas jantung kanan: ICS V linea parasternal dextra,
Batas jantung kiri: ICS V linea midclavikula sinistra,
Batas jantung atas: ICS II linea parasternal sinistra,
Batas pinggang jantung: ICS III linea parasternal
sinistra
Auskultasi Bunyi jantung S1 S2 tunggal regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen Inspeksi Distensi (-), ascites (-), sikatrik (-), massa (-),
Auskultasi Bising usus (+) 12x/menit
Perkusi Timpani, shifting dullnes (-)
 - - -
- - -
- - -
Palpasi Defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
- - -
- - -
- - -
Ekstremitas Akral dingin
- -
- -

Edema, pitting edema (-)

- -
- -
Pucat (-), Sianosis (-), capillary refill time < 2 detik

B. Status Lokalis
Ektremitas inferior kanan dan kiri
Look : Tampak terpasang skin traksi pada kaki kanan dan kiri dengan beban
masing - masing 5 kg, kaki kanan tampak lebih kecil dari kaki kiri,
edema (-/-), hematom (-/-), dan luka (-/-)
Feel : Teraba hangat, nyeri tekan di sekitar sendi pinggul, pulsasi arteri
dorsalis pedis teraba kanan dan kiri, CRT <2 detik, sensibilitas dalam
batas normal, dan krepitasi tidak dapat dinilai.
Move : ROM aktif HIP terbatas karna nyeri
 ROM aktif Genu terbatas nyeri
ROM aktif Ankle bebas
ROM MTP-IP bebas

ROM pasif HIP terbatas karna nyeri

ROM pasif Genu terbatas nyeri
ROM pasif Ankle bebas
ROM MTP-IP bebas

Pengukuran :
Lingkar paha kanan : 48 cm
Lingkar paha kiri 50 cm
True leg length : 82 cm
Apparent leg length : 72 cm

2.4 Diagnosa Banding

- CF Femur Proksimal dekstra dan sinistra

- Dislokasi Head Femur dekstra dan sinistra

 - Avaskular Nekrosis HIP dekstra dan sinistra

2.5 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan X-Ray
Rontgen : Pelvis
Posisi : AP
Identitas:
Nama : NMS
Usia : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 201182
Tanggal pengambilan : 23 - 10 – 2021
Lokasi pengambilan : RSUD Klungkung
Deskripsi:

- Tampak fraktur collum femur kanan dan kiri dengan destruksi head femur
kanan dan kiri
- Tampak soft tissue swealling
- Densitas dan trabekulasi tulang tampak normal
- Tak tampak tanda-tanda osteomyelitis
 Rontgen : Thorak
Posisi : PA

Deskripsi:
Cor tidak membesar
Pulmo corakan bronchovasculer normal, tak tampak infiltrate
Sinus phenocostalis kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Skelet Hemithorak tak tampak fracture
Kesan:
Tak tampak cardiomegaly
Pulmo dalam batas normal
 Pemeriksaan MS CT pelvis irisan axial reformatted 3 bone

- Tampak fracture lama collum femur kanan dan kiri dengan destruksi head
femur kanan dan kiri

- Sacroiliac join tampak normal, tak tampak distasis

- Acetabulum kanan dan kiri tampak intake

- Symphysis join tampak normal tak tampak symphysiolisi

- Densitas dan trabekulasi tulang

- Tak tampak tanda-tanda osteomyelitis

- Tak tampak osteolitik maupun osteoblastic proses

Kesan:

Tampak fracture lama collum femur kanan dan kiri dengan destruksi head
femur kanan dan kiri kesan calve leg perthes disease bilateral.
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (23 – 10 – 2021 06:58 WITA)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hb 10,7 g/dL 10.8-14.2
Leukostit 9,47 ribu/uL 3.5-10
Neutrofil 54 % 39.3-73.7
Limfosit 34,4 % 18.0-48.3
Monosit 7,4 % 4.4 – 12.7
Eosinofil 3,25 % 600 – 7.30
Basofil 1,16 % 0.00 - 1.70
Eritrosit 3,6 juta/uL 3,5-5,5
Hematokrit 32,9 % 35-55
Indeks Eritrosit
MCV 92,7 fL 81.1-96
MCH 30,2 pg 27.0-31.2
MCHC 32,5 % 31.5-35.0
RDW-CV 13,4 % 11.5 – 14.5
Trombosit 279 Ribu/uL 145-450
MPV 4,92 fL 6.90– 10.6
Hemostasis
Masa Perdarahan (BT) 1:30 menit 1-5
Masa Pembekuan (CT) 10:00 menit 6-15
Faal Ginjal
Ureum 11 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.5 mg/dL 0.6-1.2
Gula Darah
Glukosa Darah Puasa 81 mg/dL 74-106
Faal Hati
 Albumin 4.3 g/dL 3.5-4.5
AST (SGOT) 15 U/L 8-37
ALT (SGPT) 9 U/L 13-42
Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 135-145
Kalium 3,8 mmol/L 3.5-4.5
Clorida 96 mmol/L 95-105

 Pemeriksaan Rapid Antigen SARS – CoV2 ( 23–10 – 2021 12:57 WITA)

Jenis pemeriksan Hasil Nilai Rujukan

Rapid Antigen SARS- CoV 2 Negatif Negatif

2.6 Resume

Pasien perempuan usia 58 tahun datang ke Poli Ortopedi RSUD

Klungkung dengan keluhan nyeri pinggul sampai lutut kanan dan kiri yang
dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan terus menerus
dan semakin memberat jika pasien berdiri dan berjalan, Riwayat terjatuh dari
tangga sekitar 2 tahun yang lalu, Riwayat berobat ke tukang urut 3 bulan
pertama dan setelahnya kedokter spesialis saraf serta melakukan fisioterapi
selama ± 1,5 tahun tetapi keluhan tidak membaik, akhirnya pasien berobat ke
dokter spesialis orthopedic.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak

sakit ringan dengan GCS E4V5M6 dan tanda – tanda vital dalam batas
normal. Pada status lokalis ektremitas inferior kanan dan kiri tampak
terpasang skin traksi dengan beban masing – masing 5 kg, dan tampak kaki
 kanan lebih kecil dari kaki kiri, teraba hangat dan terdapat nyeri tekan
disekitar sendi pinggul, pulsasi arteri dorsalis pedis kanan dan kiri teraba,
ROM HIP terbatas nyeri, ROM Genu terbatas nyeri, ROM Ankle bebas, ROM
MTP-IP bebas.

Pemeriksaan penunjang pada Rontgen Pelvis AP menunjukkan fraktur

collum femur dekstra dan sinistra dengan destruksi head femur dekstra
sinistra.

2.7 Diagnosis Kerja

Fraktur collum femur kanan dan kiri, komplit, simple, displace, tertutup
dengan komplikasi avascular nekrosis head femur

2.8 Planing Terapi

- RL : Tutofusin (1:1) 20 tpm

- Amoxicillin 2 x 500 mg po
- Asam mefenamat 3 x 500 mg po
- Curcuma 1 x 1 tab po
- Dexketoprofen 3 x 25 mg iv
- Mecobalamin 2 x 500 mg iv
- Esomeprazole 2 x 400 mg iv
- Skintraksi kedua kaki dengann beban masing – masing 5 kg

2.9 Prognosis
AD VITAM : Dubia ad bonam
AD SANATIONAM : Dubia ad bonam
AD FUNGSIONAM : Dubia ad bonam
 Follow Up
26 Oktober 2021
Subjektif Nyeri paha kanan
Objektif Tekanan darah: 105/77 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Respirasi rate : 20 x/menit
Suhu : 36,0℃
Saturasi Oksigen : 99%
Assasment Avaskular Nekrosis HIP Bilateral post THR Dekstra
planning Orthopedic
RL : Tutofusin (1:1) 20 tpm
Paracetamol 3 x 1 gram IV
Dexketoprofen 1 amp IV KP
Mecobalamin 1 x 1 IV
Esomeprazole 1x1 IV