CONTOH

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI KULIAH LUAR JARINGAN (LURING)

Yang tertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas/PPS :
Semester :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA *) untuk mengikuti kuliah
secara luar jaringan (luring) pada Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021 dan
bersedia mematuhi serta menerapkan protokol kesehatan dengan ketat selama
pelaksanaan kuliah. Apabila saya melanggar protokol kesehatan dalam upaya
pencegahan penyebaran COVID-19, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

……………., …. ………… 2021

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

…………………….

*) Coret yang tidak perlu

 CONTOH

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

MENGIKUTI KULIAH LUAR JARINGAN (LURING)

Yang tertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
orang tua/wali dari :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Semester :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa MEMBERIKAN IZIN/TIDAK MEMBERI IZIN *) kepada anak
kami tersebut di atas untuk mengikuti kuliah secara luar jaringan (luring) pada Semester
Genap Tahun Akademik 2020/2021 dengan fasilitas pendukung protokol kesehatan
untuk individunya menjadi tanggung jawab kami selaku orang tua/wali. Apabila anak
kami terkonfirmasi positif Covid-19, maka segala proses penyembuhan dan pengobatan
menjadi tanggung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

……………., …. ………… 2021

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

…………………….

*) Coret yang tidak perlu

-2-