INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama :
Umur :
Alamat:

Orang tua/wali pasien :

Nama :
Umur :
Alamat:

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan
dilaksanakan terhadap saya/anak saya yaitu gigi .......................... yang akan diberikan
tindakan ........................., dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang
harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan yang
dimaksud. Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang ditunjuk untuk
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/ anak saya sesuai dengan yang telah
dijelaskan kepada saya sebelumnya. Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan
kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banda Aceh, …………………..

Yang menyatakan
Pasien Orang Tua/Wali Pasien Saksi

(___________________) (____________________) (___________________)

PERNYATAAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN GIGI

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat
yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang
tua/wali/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental.

Banda Aceh………………….
Yang menyatakan
Operator (perawat gigi/mahasiswa)

(_________________________)
 KARTU STATUS PASIEN
(OHIS)

Nama Operator : Dosen Pembimbing :

Hari/Tanggal : Paraf :

I. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

II. Pemeriksaan OHIS

DI = ------------- =

CI = ------------- =

OHIS = DI + CI

= +

Kriteria =

Rencana Therapy =
 KARTU STATUS PASIEN
PERIODONTAL

Nama mahasiswa : Nama pembimbing :

Nim : Tanda tangan :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. Identitas
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :

II. Pemeriksaan Jaringan Periodontal

Kondisi jaringan periodontal :

III. Katagori Kebutuhan Perawatan

Skor Kondisi Jaringan Periodontal KKP Type Pelayanan Tenaga

 KARTU STATUS PASIEN
(FISSURE SEALENT)

Nama Operator : Dosen Pembimbing :

Hari/Tanggal : Paraf :

I. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Orang Tua :

II. Pemeriksaan Gigi Geligi

III. Diagnosa dan Rencana Perawatan

 Elemen Gigi :
 Diagnosa :
 Therapy :
 KARTU STATUS PASIEN
(SCALING)

Nama Operator : Dosen Pembimbing :

Hari/Tanggal : Paraf :

I. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

II. Elemen yang di Scaling

 KARTU STATUS PASIEN
(TOPIKAL APLIKASI FLUOR)
Nama Operator : Dosen Pembimbing :
Hari/Tanggal : Paraf :

I. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

II. Elemen yang di aplikasi Fluor

III. Tahapan Topikal Aplikasi Fluor

 KARTU STATUS PASIEN
(SURFACE PROTECTION)

Nama Operator : Dosen Pembimbing :

Hari/Tanggal : Paraf :

1. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Orang Tua :

2. Pemeriksaan Gigi Geligi

3. Diagnosa dan Rencana Perawatan

 Elemen Gigi :
 Diagnosa :
 Therapy :
 KARTU STATUS PASIEN
(FISSURE PROTECTION)

Nama Operator : Dosen Pembimbing :

Tanggal Pemeriksaan : Paraf :

I. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Orang Tua :

II. Pemeriksaan Gigi Geligi

III. Diagnosa dan Rencana Perawatan

 Elemen Gigi :
 Therapy :
 KARTU STATUS PASIEN
Personal Hygiene Performance – Modified (PHP-M)
Nama Operator : Nama Dosen :
Tanggal Pemeriksaan : Paraf :

I. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Nama Orang Tua :

II. Pemeriksaan PHP-M

Gambar :

C
B
D B E
D E
A C

Gigi Bagian A B C D E Total

B            
M
P            

C / c B            

P            

B            
m1 / P1
P            

B            
M
L            

B            
C / c
L            

m1 / P1 B            

L            

Skor =

Kriteria =

Therapy =
 KARTU STATUS
PEMERIKSAAN GINGGIVA

Nama mahasiswa : Nama pembimbing :

Nim : Tanda tangan :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. Identitas Pasien

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

IV. Pemeriksaan Ginggiva

Area Ginggiva Yang diukur

Elemen Gigi
Mesial Bukal/Labial Distal Lingual/palatal

1.6      

2.1      

2.4      

3.6      

4.1      

4.4

Total

GI = Total skor ginggiva X Jumlah permukaan yg diperiksa

Jumlah gigi index

Hasil Perhitungan :

GI = ._____ X .......

Skor =

Kriteria =

Rencana Therapy =