KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA HIBAH
BARANG MILIK NEGARA
Nomor : (Diisi Nomor Surat)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (diisi nama penandatangan)
NIP : (diisi nomor induk jika ada)
Jabatan : (diisi jabatan penandatangan)

Dengan ini menyatakan bersedia menerima hibah Barang Milik Negara (BMN) dari
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Aceh
Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean C Banda Aceh
senilai Rp. 2.200.000,00 (dua juta dua ratus ribu rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Uraian Barang
No. Kondisi Nilai Wajar
Jumlah Jenis Barang
Baik dan Layak Rp.
1 27 Pasang Sepatu Bekas
Pakai 2.200.000,00
Rp.
Jumlah
2.200.000,00
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan dalam rangka proses hibah BMN dari
dari Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Bea dan Cukai
Aceh Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean C Banda
Aceh kepada Desa Mon Ikeun, Kecamatan Lhoknga, Kabupaten Aceh Besar, Provinsi Aceh
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Aceh Besar, (diisi tanggal)

(Jabatan Penanda Tangan),

Materai

10000 (tandatangan dan cap basah)

(Nama Penanda Tangan)

(NIP jika ada)