LAMPIRAN

1. Penjelasan penelitian
Saya Michael Grissandri Antoro, mahasiswa semester 6 Program Studi
Sarjana Keperawatan STIKes Panti Rapih Yogyaarta. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian yang berjudul ”Studi Kasus Perawatan Luka DM Dengan
Honey Dressing Pada Pasien Homecare”. Saya mengucapkan terima kasih kepada
Bapak S dan Keluarga yang telah bersedia menjadi subjek penelitian saya.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh madu dalam pengobatan
luka modern. Penelitian ini memiliki manfaat bagi perawat dan pembaca bahwa
terdapat pengobatan alternatif yang lebih terjangkau dari segi ekonomi dan
percepatan penyembuhan luka yang baik untuk merawat luka ulkus diabetik.

Penelitian ini dengan kronologi sebagai berikut :

1. Sebelum perawatan luka pasien dikaji kadar gula darahnya, kemudian

merendam kaki diabetik dalam air hangat selama 15 menit.
2. Menyiapkan balutan berupa 6 kasa steril kedalam kom yang telah di
sterilkan dan tuangkan madu sampai seluruh permukaan kasa tertutup
madu.
3. Setelah 15 menit, sekitar luka kaki dikeringkan dengan kain bersih dan
pada luka dikeringkan dengan kasa steril.
4. Melakukan nekrotomi untuk membuang jaringan-jaringan mati supaya
proses granulasi tidak terhambat.
5. Setelah sekiranya luka bersih dari jaringan mati, luka di irigrasi dengan
NaCl dan dikeringkan dengan kasa steril.
6. Setelah dikeringkan dilanjutkan dengan mengaplikasikan kasa madu yang
telah disiapkan pada luka.
7. Lumuri kasa madu sampai menutupi luka kemudian ditutupi dengan kasa
bersih dan dibalut dengan kasa gulung dan perban gulung pada lapiran
luar.
 Pada penelitian ini, saya memohon kesedian Bapak S dan Keluarga dalam
kegiatan penelitian saya ini. Kesediaan waktu dan kerjasama Bapak S dan
Keluarga sangat berpengaruh dalam proses penelitian saya ini. Saya pun
berharap Bapak S dan Keluarga tidak perlu khawatir mengenai identitas yang
dituliskan pada lembar pengkajian karena saya akan menjamin kerahasiaan
identitas Bapak S dan Keluarga.

Demikian penjelasan penelitian yang akan saya lakukan. Saya

mengucapkan terima kasih kepada Bapak S dan Keluargaatas kesedian waktu
dan kerjasama.

2. Informed Consent
Surat Persetujuan/Penolakan Perawatan Medis
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendri/*sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan Setuju/Menolak untuk dilakukan tindakan
Keperawatan Medis berupa Perawatan Luka Kaki Diabetes (Ulkus
Diabetik).
Dari penjelasan yang telah diberikan, saya telah mengerti segala hal
berhubungan dengan penyakit Diabetes Melitus, serta tindakan medis yang
akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan dapat terjadi sesuai
penjelasan yng diberikan.
 Yogyakarta, ………,………….2021

Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Ttd Ttd

(………………..) (…………………...)
3. Pelaksanaan Kegiatan Penelitian

STUDI KASUS PERAWATAN LUKA DM DENGAN HAONEY DRESSING PADA PASIEN HOMECARE

No Kegiatan Tahun 2021

Juni Juli Agustus September Oktober
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Penyusunan BAB I
2. Penyusunan BAB II
3. Penyusunan BAB III
4. Ujian Proposal Penelitian
5. Revisi Proposal Penelitian
6. Penatalaksann Penelitian
7. Penyusunan Laporan
8. Uji Hasil Penelitian
9. Revisi Hasil Penelitian
10. Penyerahan Hasil Penelitian
4. Instrumen Penelitian
Form Pengkajian Luka (Winner Scale)
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Riwayat Sakit & Terjadinya Luka:
Obat-obat yang Dikonsumsi :
Diagnosis Medis :
Pemeriksaan ABI :
Monitoring KGD :

Tgl/Jam 16/6 20/6 23/6 25/6 7/7 10/7

09.00 19.00 16.00 16.00 14.00 14.00
WIB WIB WIB WIB WIB WIB
Hasil 189 123 162 139 195 88 mg/dL
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
Table lampiran monitoring KGD

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

No. Items Pengkajian

1 Ukuran 1 P x L <4cm
Luka 2 P x L 4<16cm
3 P x L 16<36cm
4 P x L 36<80cm
5 P x L >80cm
2 Kedalaman 1 Stage 1
 2 Stage 2
3 Stage 3
4 Stage 4
5 Necrosis Wound
3 Tepi Luka 1 Samar, Tidak jelas
terlihat
2 Batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar
luka
3 Jelas, tidak menyatu
dgn dasar luka
4 Jelas, tidak menyatu
dgn dasar luka, tebal
5 Jelas, nikrotik, parut
tebal/hiperkeratonik
4 Goa 1 Tidak ada
2 Goa <2cm, di area
manapun
3 Goa 2-4cm <50%
pinggir luka
4 Goa 2-4cm >50%
pinggir luka
5 Goa >4cm di area
manapun
5 Tipe 1 Tidak ada
Eksudat 2 Bloody
3 Serosanguineuos
4 Seruose
5 Purulent
6 Jumlah 1 Kering
Eksudat 2 Moist
 3 Sedikit
4 Sedang
5 Banyak
7 Warna 1 Pink atau Normal
Kulit 2 Merah terang jika
Sekitar ditekan
Luka 3 Putih atau pucat atau
hipopigmentasi
4 Merah gelap
5 Hijau atau
hiperpigmentasi
8 Jaringan 1 No sweeling atau
yang edema
Edema 2 Non pitting edema
<4cm sekitar luka
3 Non pitting edema
>4cm sekitar luka
4 Pitting edema <4cm
sekitar luka
5 Krepitasi atau pitting
edema <4cm
9 Jaringan 1 Kulit utuh atau stage 1
Granulasi 2 Terang 100% jaringan
granulasi
3 Terang 50% jaringan
granulasi
4 Granulasi 25%
5 Tidak ada jaringan
granulasi
10 Epitalisasi 1 100% epitalisasi
2 75% epitalisasi
 3 50% epitalisasi
4 25% epetalisasi
5 <25% epitalisasi
Total Score
Nama dan Paraf Petugas
Tabel Lampiran pengkajian luka