Jl. Anyelir No.

62 A, Tulungrejo 64212 Pare - Kediri, Jawa Timur

Telp | 0354-390821 SMS | WhatsApp : 081.359.744.144 / 085.648.077.008
Email : mrpepsikampunginggris@gmail.com | Website : mrpepsikampunginggris.wordpress.com

Course Registration Form (FORMULIR PENDAFTARAN)

Tgl Pendaftaran : …………………………. Periode : 10/25

Customer Service : …………………………. Bulan & Tahun : ……………………..
Isilah dengan data yang sebenar-benarnya!

Nama Lengkap (Sertifikat) : ___________________________________

Nama Panggilan : ___________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
Kota & Provinsi Asal : ___________________________________
Nama Camp/ Kost : ___________________________________
Usia : ___________________________________
Nomor Hp/Wa : ___________________________________
Email : ___________________________________
Social Media : facebook____________________________
Instagram___________________________
Referensi Dari : Brosur/ Social Media/ Teman/___________
Program Yang Diambil:
o BASIC LEVEL:
- LET’S TALK 1 JAM: ……………………..
- BASIC VOCABULARY JAM: ……………………..

o PRE INTERMEDIATE LEVEL:

- IMPROMPTU JAM: ……………………..

o INTERMEDIATE LEVEL:
- LET’S TALK 2 JAM: ……………………..
- LISTEN TO SPEAK JAM: ……………………..
- GRAMMAR FOR SPEAKING JAM: ……………………..
- PUBLIC SPEAKING JAM: ……………………..

o PRE ADVANCED LEVEL

- SNAP CHAT JAM: ……………………..

o ADVANCED LEVEL
- JOB INTERVIEW JAM: ………………………
- SCHOLARSHIP INTERVIEW JAM: ………………………
Ketentuan:
 Biaya pendaftaran program tidak dapat dikembalikan kecuali pembatalan jadwal kelas
oleh Lembaga
 Perubahan/pembatalan jadwal kelas akan diinformasikan ke siswa paling lambat 1 hari
sebelum program kelas dimulai
 Pengambilan sertifikat dengan syarat telah mengikuti ujian diakhir program kelas
 Berlaku kuota minimum pendaftaran program kelas yang akan diselenggarakan
 Pindah program kelas berlaku maksimal 1 hari setelah masuk kelas pertama siswa

mrpepsikampunginggris mrpepsikampunginggris.wordpress.com
 Jl. Anyelir No.62 A, Tulungrejo 64212 Pare - Kediri, Jawa Timur
Telp | 0354-390821 SMS | WhatsApp : 081.359.744.144 / 085.648.077.008
Email : mrpepsikampunginggris@gmail.com | Website : mrpepsikampunginggris.wordpress.com

 Pendaftaran program kelas tidak dapat digantikan dengan calon siswa lain

mrpepsikampunginggris mrpepsikampunginggris.wordpress.com