PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Kel. Kampung Melayu No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : RS Umum Daerah Matraman No. Telp/HP 2185909055
Nama Pasien : NURHAYATI No. Telp/HP
NIK : 3175036108650003
No. BPJS : 0001217348638

Jenis Kelamin : L V P Umur: 5 6 tahun

Alamat Sesuai KTP : jl. tanah rendah rt16 rw 07 Kampung Melayu Kec. Jatinegara, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 3172.0083

Tanggal Mulai Berobat : 1 0 0 1 2 0 2 2 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

V Kategori 1, 2(HRZE)/4(HR)3 V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
V KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 30 dosis Tahap Awal 26 dosis

Tahap Lanjutan 0 dosis Tahap Lanjutan 48 dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak V Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : NURHAYATI No. Reg TBC Kab/Kota: 3172.0083

Jenis Kelamin : L V P Umur : 5 6 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : RS Umum Daerah Matraman Telp. 2185909055

Tgl.

( )