Prambon, 20 Desember 2021

Nomor : Yth Kepada

Sifat : Penting Sdr. Kepala Dinas Pangan dan
Lampiran: 1 lembar Pertanian Kab. Sidoarjo
Perihal : Permohonan Surat Keterangan di
Kematian Ternak SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suhartono / Serma NRP.639031

Jabatan : Pemelihara Sapi UPPO di Koramil 0816/12

Menerangkan bahwa pada :

1. Tanggal 2 Desember 2021 sapi datang dari Malang (Pujon) sejumlah 6
ekor (5 jantan, 1 betina).
2. Tanggal 18 Desember 2021 sore tidak ditemukan gejala sakit, sapi masih
mau makan dan diberikan susu.
3. Tanggal 19 Desember 2021 jam 06.00 sapi 1 ekor (betina) yang mau
diberi minum susu sudah keadaan mati di kandang
4. Jumlah sapi di kandang berjumlah 8 ekor (dengan rincian : 3 betina dan 5
jantan)

Demikian laporan dari kami, mohon untuk dapat ditindaklanjuti. Atas

perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Hormat kami

SUHARTONO
NRP.639031

Mengetahui,
 Petugas Teknis Peternakan
Kec. Prambon

LAILI ISTIANA S.Pt

NIP. 198401122021212002

Tembusan :

Yth. 1. ______
2. ______
3. ____