Lampiran surat Nomor :……………………………..

Tanggal : …………………………….

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan selama maksimal 6 bulan
Nomor Nomor No Alasan Pemutusan
No Nama Karyawan Kepesertaan
Pegawai Handphone Hubungan Kerja (PHK)
JKN KIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

…………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Tandatangan

Nama perwakilan
…....................................
lama maksimal 6 bulan

Terhitung Mulai
Tanggal (TMT) PHK

,……….,…………….20…
n Pekerja Yang Diberhentikan

....................
Lampiran surat Nomor :……………………………..
Tanggal : …………………………….

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan

Nomor Nomor No Alasan Pemutusan
No Nama Karyawan Kepesertaan
Pegawai Handphone Hubungan Kerja (PHK)
JKN KIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

…………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Tandatangan

Nama perwakilan
…....................................
Kesehatan

Terhitung Mulai
Tanggal (TMT) PHK

.,……….,…………….20…
n Pekerja Yang Diberhentikan

....................