BUPATI SOPPENG

PROVINSISULAWESISELATAN

PERATURAN BUPATI SOPPENG

NOMOR : 41 TAHON 2020

TENTANG
PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SOPPENG
NOMOR 108 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS DI KABUPATEN SOPPENG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SOPPENG,

Menimbang a. bahwa untuk penyesuaian tarif layanan kesehatan

pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas,
maka perlu dilakukan Perubahan Atas Lampiran
Peraturan Bupati Soppeng Nomor 108 Tahun 2019
tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Puskesmas di Kabupaten Soppeng;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Peraturan Bupati Soppeng tentang Perubahan Atas
Lampiran Peraturan Bupati Soppeng Nomor 108
Tahun 2019 ten tang Tarif Layanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Puskesmas di Kabupaten Soppeng;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Sadan Layanan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74
Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Sadan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5340);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6322);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Bupati Soppeng Nomor 46 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Soppeng;
7. Peraturan Bupati Soppeng Nomor 108 Tahun 2019
tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Daerah Puskesmas di Kabupaten Soppeng.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SOPPENG NOMOR 108
TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT
PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS
DI KABUPATEN SOPPENG;

Pasal I
Ketentuan dalam Pasal 11 Peraturan Bupati Soppeng
Nomor 108 Tahun 2019 ten tang Tarif Layanan
Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas di Kabupaten
Soppeng, diubah sebagai berikut :

Pasal 11
Jenis pelayanan yang dikenakan tarif:
( 1) Jenis-jenis pelayanan terdiri dari :
a. rawatjalan
b. rawat inap
C. gawat darurat
d. rawat satu hari (one day care)
e. gigi dan mulut
f. persalinan
g. laboratorium
h. akupressur
I. home care
J. penggunaan mobil ambulance dan mobil
jenazah
k. administrasi
I. pendidikan, pelatihan dan penelitian
m. usaha atau kerjasama dengan pihak ketiga
(2) Jenis-jenis pemeriksaan dan tindakan yang
termasuk dalam kegiatan pelayanan kesehatan
serta besamya tarif sesuai jenis pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksudkan pada ayat
(1) seperti tercantum dalam lampiran sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan
Bupati ini.

A
 Pasal 11
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan
penempatannya dalam Serita Daerah Kabupaten
Soppeng.

Ditetapkan di Watansoppeng
pada tanggal 16 L 2020

BUPATI SOPPENG,

A. KASWADI RAZAK

Diundangkan di Watansoppeng
pada tanggal (7 20Li 2020

SEKRETARI T DAERAH KABUPATEN SOPPENG,

A. SU

BERlT AERAH KABUPATEN SOPPENG TAHUN 2020 NOMOR 4f

,+ •;

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI SOPPENG
NOMOR: 4 TAHUN 2020
TENTANG
PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI SOPPENG
NOMOR: 108 TAHUN 2019
TENTANG
TARIF LAYANAN KESEHATAN
PADA BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH PUSKESMAS
DI KABUPATEN SOPPENG

No Jenis Pelayanan Tarif

A RAWAT JALAN
1 Administrasi Pendaftaran RD 5,000
2 Pelayanan Poliklinik Rp
- 20,000
Pelayanan Pemeriksaan perawat dan bidan
3 Rp 10,000
(Pustu Poskesdes)
4 Pelayanan Konsultasi Gizi, Kesling dan Lainnya RD 8,000
5 Pelayanan Konsultasi Dokter Spesialis - Rp 40,000
-6 PeJayanan Pemeriksaan di Rurnah 30,000
- Rp

B PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT

1 - Pencabutan Gigi Suiung/Susu Ro 30,000
2 Pencabutan Gigi Permanen RD 75,000
Pencabutan oioi teroendam
3 Rp 150,000
Exkopasi Cyste Exsisi
4 Tarnbalan Galss Ionomer Ro 60,000
5 Tarn balan semen tar a Ro 30,000
6 Perawatan Syaraf Gigi dan Gan ti Obat Rp 50,000
-
7 Buka Pulpa, Pengisian Saluran Akar Ro 100,000
8 Perawatan Pulpa Capping Ro 50,000
9 Alveolektomi Per Regio Rp 100,000
10 Curet, Insisi, Eksisi
- Ro 50,000
II Pembersihan karang gigi per regio Ro 60,000
12 Penanganan Darurat Medik Gigi/ Muiut RD 120,000
13 Proteza Gigi 1-8 Gigi/ Rahang Rp 1,000,000
14 Proteza Gigi > 9 Gigi/ Rahang Rp 1,500,000
15
-- Penanganan Stomatitis RD 10,000
16 Hecting RD 30,000
17 Aff Hecting Rp 10,000

C PELAYANAN UGD
1 Perawatan Luka Ringan Rp 10,000
2 Perawatan Luka Sedang Rp 15,000
3 Perawatan Luka Berat Ro 20,000
4 Jahit Luka (1 - 5 Jahitan) Ro 30,000
5- Jahit Luka (6 - 10 Jahitan) Ro 45,000
6 Jahit Luka( 11 - 15 Jahitan Rp 60,000
7 Jahit Luka ( >15 Jahitan I RD 80,000
8 AFF Hecting RD 10,000
9 Insisi Rp 25,000
10 Venaseksi RD 120,000
+ +t

No Jenis Pelayanan Tarif

11 Ekstraksi Benda Asing Rp 40,000
12 Pasang Kateter F + 25,000
13 AFF Kateter Rp 10,000
14 Pasang Sonde Lambung F + 35,000
15 Pasang Infus F + 25,000
16 Ganti Verban luka ringan Rp 5,000
17 Ganti Verban Luka Sedang Rp 10,000
18 Ganti Verban Luka Berat Rp 20,000
19 Sirkumsisi RD 150,000
20 Ekstirpasi Rp 100,000
21 Ekstraksi Kuku Rp 40,000
22 Ekstraksi Serumen Rp 40,000
23 Tindik telinga Rp 40,000
24 Luka Bakar s 20 % Rp 35,000
25 Luka Bakar > 20 % Rp 70,000
26 Pasang Spalak F + 25,000
27 Oksigen ( Liter I F + 20%
28 Tindakan Suntik RD 20,000
29 Pemasangan Nebulizer Rp 100,000
30 rigasi Mata, Telinga dan Hidung Rp 25,000
31 Debridemen Rp 40,000
32 Tindakan Suction RD 30,000
33 Fetal Dopler RD 10,000
34 Visus Rp 15,000
35 Tes Buta Warna RD 10,000
36 Amputasi Ruas Jari RD 100,000
37 Tamoon Epistaksis Hidung / telinga Rp 20,000
38 Resusitasi Jantung Paru Rp 100,000
39 Perawatan Tali Pusat Rp 15,000
40 Pemasangan EKG RD 75,000
41 Pemasangan ETT Rp 50,000
42 Pasang Guidel RD 20,000
43 Pemasangan Neck collar RD 20,000
44 Rawat Satu Hari ( One Day Care ) RD 150,000

D PELAYANAN PERSALINAN
--
1 Persalinan Biasa pada sarana Oleh Bidan Rp 700,000
2 Persalinan Biasa pada sarana Oleh Dokter Rp 800,000
3 Persalinan Patologis Oleh Bidan RD 850,000
4 Persalinan Patologis Oleh Dokter Umum Rp 950,000
5 Kuretase dengan Alat Rp 750,000
6 Pemasangan Implant Rp 100,000
7 AFF Implant Rp 150,000
8 Pemasangan IUD RD 100,000
9 AFF IUD Rp 100,000
10 Suntikan KB RD 25,000
11 Pemakaian Incubator per hari RD 100,000
12 Inspekulo Rp 15,000
13 Manual Plasenta Ro 250,000
14 Pelayanan Neonatus dan Ibu Nifas Rp 25,000
15 Pemeriksaan IV A RD 25,000
't

No Jenis Pelayanan Tarif

16 Tindakan Pra Rujukan Ro 175,000
17 Tindakan di Luar sarana 2 x Tarif Dalam Sarana

PEMERIKSAAN KESEHATAN BADAN (SURAT

E KETERANGAN BERBADAN SEHAT/SKBS) DAN
VISUM ET REPERTUM (VeR)
Kesehatan Sadan Umum/Calon Pengantin, PNS dan
1 Rp 20,000
Keluar Negeri
2 Kesehatan Sadan Anak Sekolah RD 10,000
3 Kesehatan Sadan Ditanggung Perusahaan RD 30,000
4 Visum Et Repertum Ro 40,000

F PELAYANAN RAWAT INAP

Rawat Inap Perhari(> 3 TT RD 120,000
Rawat Inap Perhari (2-3 TT) Ro 150,000
Rawat Inap Perhari (1 TT Rp 200,000

G PELAYANAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaan Kimia Klinik
a. Glukosa RD 25,000
b. Cholesterol Rp 35,000
c. Asam Urat Rp 26,000
2 Pemeriksaan Hematologi
a. Darah rutin dengan alat otomatis Rp 55,000
b. Hemoglobin Metode fotometrik Rp 25,000
C. Leukosit RD 15,000
d. Eritrosit Rp 15,000
e. LED Manual Rp 15,000
f. LED Matic RD 30,000
g. Hitung Jenis Leukosit RD 15,000
h. Trombosit Rp 15,000
1. Hematokrit RD 15,000
3 Pemeriksaan Koagulasi
a. Waktu Perdarahan (BT) Rp 15,000
b. Waktu Pembekuan (CT) Rp 20,000
4 Pemeriksaan Urinalisi
a. Urinalisis Automatic Rp 50,000
b. Sedimen RD 20,000
C. Albumin RD 10,000
d. Reduksi RD 10,000
e. Urobilin Rp 10,000
f. Bilirubin Rp 10,000
5 Pemeriksaan Imunologi
a. Test Kehamilan RD 20,000
b. Tubex I Salmonella I Rp 200,000
C. Salmonella
- Rapid Test Wida! Rp 75,000
- Tes Widal Metode Aglutinasi RD 25,000
d. Golongan Darah dan Resus Rp 20,000
e. HbsAG Rp 50,000
f. Anti -- HBs RD 55,000
e DHF (lg M & lg GJ RD 195,000
' '

No Jenis Pelayanan Tarif

h. Dengue (NS - 1 Antigen) RD 195,000
1. !CT Mararia Rp 185,000
J. HIV RD 125,000
k. ASTO Rp 35,000
I. Rheumathoid Factor Rp 35,000
m. TPHA RD 35,000
n. Rapid Diagnostic Test (RDT) Covid-19 RD 145,000
6 Pemeriksaan Mikrobiologi
a. Pewamaan BTA RD 25,000
b. Pewarnaan Gram Rp 25,000
c. Jamur Rp 25,000
7 Pemeriksaan Parasitologi
a. Malaria RD 25,000
b. Filaria Rp 25,000
C. Faeces ( Tes Kecacingan ) Rp 25,000
8 Pengambilan Sampel di Lapangan Ro 30,000

H TARIF PELAYANAN FARMASI

1 Obat F +25%
2 Bahan Meclis Habis Pakai (BMHP) F+25%

I TAMBAHAN
1 Akupressure RD 50,000
2 Rujukan dengan Ambulance / Mobil Jenazah
a. < 10 Km Pergi Pulang Rp 75,000
b. 2 10 Km, Setiap menambah jarak tempuh
Rp 10,000
loer km

J PELAYANAN NON MEDIS

1 Studi Banding Pembekalan/ orang Rp 150,000
2 Praktek Klinik Per orang/ minggu Rp 50,000
3 Praktek Non Klinik Per orang/minggu Ro 25,000
4 Pelavanan Penelitian Per orang Ro 100,000
5 Pembukaan Dokumen Rp 500,000
6 Pemakaian Ruang Pertemuan 500.000 /hari
7 Rumah Tunggu Permalam Maks 3 Orang Rp 50,000
8 Sewa Bangunan 10,000/meter/hari
9 Jasa Loudry Per Kg Rp 7,000
10 Parkir
Mobil Rp 5,000
Motor Rp 2,000
11 Keriasama Pihak ketiga 40% Dari Keuntungan
12 Sewa Laban 6,500/meter/ hari
13 Demo I Peniual RD 50,000

BUPATI SOPPENG,

A.KASWADI
RAZAK