FORMAT PENILAIAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : HAMISA EMELIA AZZAHRA

NIM : 11409719054
Ruangan : 6
Petunjuk : berilah tanda untuk setiap item

A. Laporan Pendahuluan

No. Nilai
Aspek yang dinilai
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
1 Tata tulis
2 Daftar pustaka
3 Isi tulisan
4 Etik penulisan (plagiarisme)
Jumlah

Total nilai
Nilai =
4
B. Laporan Asuhan Keperawatan

No. Nilai
Aspek yang dinilai
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
1 Pengkajian (kelengkapan
data, sesuai data fokus
dengan masalah
keperawatan)
2 Diagnose keperawatan
(ketepatan rumusan
diagnosa keperawatan,
prioritas diagnosa
keperawatan)
3 Perencanaan keperwatan
(ketepatan penyusunan
tujuan, kriteria hasil,
intervensi dan rasionalisasi)
4 Implementasi keperawatan
(kekesuaian perencanaan
dengan tindakan)
5 Eveluasi keperawatan
(kesesuaian dengan tujuan
dan implementasi)
6 Dokumentasi (tata tulis,
ketepatan dokumentasi dari
setiap tahap proses
keperawatan)
Jumlah

Total nilai
Nilai =
6

Banjarmasin,
Pembimbing

(…………………….)
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Nama mahasiswa : HAMISA EMELIA AZZAHRA

NIM : 11409719054
Ruangan :6
Petunjuk : berilah tanda untuk setiap item

No. Nilai
Aspek yang dinilai
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
1 Ketepatan menjawab
sesuai dengan teori yang
diacu
2 Kemampuan
mengemukakan
argumentasi
3 Penampilan dan sikap
selama responsi
Jumlah

Total nilai
Nilai =
4

Banjarmasin,
Pembimbing

(…………………….)
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama mahasiswa : HAMISA EMELIA AZZAHRA

NIM : 11409719054
Ruangan :6
Petunjuk : berilah tanda untuk setiap item

No. Nilai
Aspek yang dinilai
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
1 Berpakaian lengkap (sesuai
aturan RS dan akademik)
2 Kehadiran (datang dan
pulang) tepat waktu
3 Berpatisipasi aktif dalam
pre dan post conference
4 Berpenampilan dan
bersikap profesional
selama memberikan
asuhan keperawatan
5 Menghargai dan mampu
bekerjasama dengan
anggota tim keperawatan
dan tiim kesehatan lain
6 Komunikasi yang baik
dengan pasien maupun
dengan anggota tim
kesehatan
7 Mempu menyesuaikan diri
8 Berpartisipasi aktif dalam
kegiatan di ruangan/tempat
praktik
9 Mempu memberikan
asuhan keperawatan
secara holistik
10 Cepat tanggap dan terampil
Jumlah

Total nilai
Nilai =
10

Banjarmasin,
Pembimbing
 (…………………….)
FORMAT PENILAIAN EVALUASI TINDAKAN

NAMA : HAMISA EMELIA AZZAHRA

TINDAKAN :
HARI/TANGGAL :

N ASPEK PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI

O MAKS
I Tahap Pre Interaksi
a. Kesiapan alat 5 10
b. Cuci tangan 5
II Tahap Orientasi
a. Memberikan salam 5
b. Perkenalan 5 20
c. Menjelaskan tujuan 5
d. Melakukan kontrak 5
III Tahap Kerja
a. Memberikan kesempatan pada klien untuk 6
bertanya 6
b. Menanyakan keluhan utama 6 30
c. Menjaga privasi klien dan mendekatkan alat
pada pasien 6
d. Memasang handscon 6
e. Tindakan sesuai prosedur dengan teknik septik
dan aseptik
IV Tahap Terminasi
a. Mengevaluasi klien setelah tindakan 4
b. Memberikan renforcement positif 4 20
c. Melakukan kontrak selanjutnya 4
d. Mencuci tangan 4
e. Pendokumentasian 4
V Dimensi Respon
a. Berhadapan 2
b. Mempertahankan kontak mata 2 10
c. Tersenyum pada saat yang tepat 2
d. Mempertahankan sikap terbuka pada pasien 2
e. Menunjukkan empati pada pasien 2
VI Responsif Tindakan 10 10
TOTAL 100
Catatan :
Batas lulus nilai akhir : 68

Penguji
YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM VI TANJUNGPURA”

FORMAT KEHADIRAN MAHASISWA

NAMA : HAMISA EMELIA AZZAHRA

NIM : 11409719054

WILAYAH PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BABIRIK

MATA KULIAH :KEPERAWATAN DASAR

No Hari/Tanggal Tanda Tangan Tanda Tangan KK/ Materi Kujungan/

. Mahasiswa Anggota atau Bimbingan
Pembimbing Akademik
1.

Dokumentasi (foto)
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI MINGGU PERTAMA DENGAN GANGGUAN
MOBILITAS FISIK (STROKE NON HEMORAGIK)

NAMA : Hamisa Emelia Azzahra

NIM : 11409719054

No Hari/Tanggal Keterampilan tindakan Tanda tangan

pembimbing
1. Sabtu, 5 september 2020 1. Mengkaji TTV
Senin, 7 september 2020
2. Mengkaji kekuatan otot

3. Melatih ROM aktif

4.Mengedukasi pada pasien

untuk mobilisasi
semampunya misalnya
berjalan walaupun lambat

5. Menganjurkan pasien
untuk mengurangi
makanan atau minuman
yang banyak
mengandung garam
Dokumentasi

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI MINGGU KEDUA DENGAN GANGUAN POLA

TIDUR DAN ISTIRAHAT

NAMA : Hamisa Emelia Azzahra

NIM : 11409719054

No Hari/Tanggal Keterampilan tindakan Tanda tangan

1 Jum’at, 11 September
2020
pembimbing
1) Mencatat pola tidur
pasien dan jumlah jam
tidur
2) Memberikan penkes
 tentang gangguan pola
tidur
3) Mengkaji TTV

Dokumentasi

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI MINGGU KETIGA DENGAN GANGGUAN RASA

AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

NAMA : Hamisa Emelia Azzahra

NIM : 11409719054

No Hari/Tanggal Keterampilan tindakan Tanda tangan pembimbing

1. Selasa,15 september 1) Kaji skala nyeri
2020 2) Menghitung TTV
Rabu, 16 september 2020 3) Ajarkan teknik relaksasi,
seperti napas dalam
 4) Menganjurkan pasien
untuk mengurangi
makanan atau minuman
yang banyak
mengandung garam.

DokumentasI
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI MINGGU KEEMPAT DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN NUTRISI

NAMA : Hamisa Emelia Azzahra

NIM : 11409719054

No Hari/Tanggal Keterampilan tindakan Tanda tangan

pembimbing
1. 21 september 2020 1. Mengkaji TTV
22 september 2020 2. Melakukan penkes
tentang menjaga pola
makan pasien.