Surat Persetujuan Tindakan Medis Khusus

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
VAKSINASI COVID-19
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………...
Tempat tanggal Lahir : ……………………………………………………………………...
Nomor Identitas KTP : ……………………………………………………………………...
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………...
RT………..RW………
Selaku Orang Tua*/Wali Murid dari :

Nama : ……………………………………………………………………...
Kelas : ………………SDN ………………………………………………
Melalui surat ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya **SETUJU** untuk dilakukan
Vaksinasi Covid-19 kepada anak saya yang namanya tersebut diatas dan saya telah memahami
dan mengerti tentang Pentingnya dilakukan vaksinasi covid-19
Tempat,Tgl/Bulan/tahun
Yang Menyatakan
Nama Lengkap
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS
VAKSINASI COVID-19
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………...
Nomor Identitas KTP : ……………………………………………………………………...
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………...
RT………..RW………
Selaku Orang Tua*/Wali Murid dari :

Nama : ……………………………………………………………………...
Kelas : ………………SDN ………………………………………………
Melalui surat ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya **MENOLAK** untuk dilakukan
Vaksinasi Covid-19 kepada anak saya Dengan alasan………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat,Tgl/Bulan/tahun
Yang Menyatakan
Nama Lengkap

Surat Persetujuan Tindakan Medis Khusus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Persetujuan Tindakan Medis Khusus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selaku Orang Tua*/Wali Murid dari :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selaku Orang Tua*/Wali Murid dari :

Anda mungkin juga menyukai