SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SUARDI AHMAD,S.Kep,MM 1 Nama BERTI MAULINDA, A.Md.KG
2 NIP 19821208 200804 1 001 2 NIP 19961003 201902 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/II.c
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Negeri Besar 4 Jabatan Perawat Gigi Terampil
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Negeri Besar 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Negeri Besar
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 250 dokumen 100 12 bulan
0.0004 0.1
2 Menyusun rencana kerja bulanan 10 dokumen 100 12 bulan
0.002 0.02

3 Menyusun rencana kerja tahunan 1 dokumen 100 12 bulan

0.003 0.003
4 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 0.25 250 dokumen 100 12 bulan
5 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 250 dokumen 100 12 bulan
0.001 0.25
6 Melakukan persiapan instrumen/ alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 200 dokumen 100 12 bulan
0.001 0.2

7 melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu atau kelompok 100 dokumen 100 12 bulan
0.001 0.1

8 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 100 dokumen 100 12 bulan
0.001 0.1
9 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 200 dokumen 100 12 bulan
0.001 0.2
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan
10 250 kegiatan 100 12 bulan
mulut 0.001 0.25
melakukan pemeriksaan def-t
200 dokumen 100 12 bulan
11 0.0005 0.1

Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua 30 tindakan 100 12 bulan
12 0.001 0.03

Melakukan kegiatan komunikasi teraupetik pada intervensi klinis dengan kompeksitas tingkat ringan 250 dokumen 100 12 bulan
13 0.0005 0.125
Melakukan pembersihan karang gigi
250 tindakan 100 12 bulan
14 0.001 0.25
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
250 dokumen 100 12 bulan
15 0.001 0.25
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pasien dalam rangka pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut 250 dokumen 100 12 bulan
16 0.003 0.75
 Melakukan pemeriksaan oral hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan gigi dan mulut
250 dokumen 100 12 bulan
17 0.001 0.25
JUMLAH 3.23
Negeri Besar, 31 Desember 2020
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUARDI AHMAD,S.Kep,MM BERTI MAULINDA, A.Md.KG

NIP.19821208 200804 1 001 NIP.19961003 201902 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12

Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan

1 250 dokumen 220 -
gigi dan mulut 0.1 100 12 bulan - 0.088 dokumen 83 12 bulan 247.00 82.33
2 Menyusun rencana kerja bulanan 12 dokumen 10 -
0.024 100 12 bulan - 0.02 dokumen 85 12 bulan 244.33 81.44
3 Menyusun rencana kerja tahunan 1 dokumen 1 -
0.003 100 12 bulan - 0.003 dokumen 85 12 bulan 261.00 87.00
4 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 250 dokumen 225 -
0.25 100 12 bulan - 0.225 dokumen 83 12 bulan 249.00 83.00
5 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 250 dokumen 230 -
0.25 100 12 bulan - 0.23 dokumen 80 12 bulan 248.00 82.67
Melakukan persiapan instrumen/ alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
6 200 dokumen 175 -
mulut 0.2 100 12 bulan - 0.175 dokumen 80 12 bulan 243.50 81.17

7 melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu atau kelompok 100 dokumen 80 -
0.1 100 12 bulan - 0.08 dokumen 82 12 bulan 238.00 79.33
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
8 100 dokumen 92 -
gigi dan mulut 0.1 100 12 bulan - 0.092 dokumen 81 12 bulan 249.00 83.00
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
9 200 dokumen 170 -
gigi dan mulu 0.2 100 12 bulan - 0.17 dokumen 82 12 bulan 243.00 81.00
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan
10 250 kegiatan 215 -
kesehatan gigi dan mulut 0.25 100 12 bulan - 0.215 kegiatan 83 12 bulan 245.00 81.67

11 melakukan pemeriksaan def-t 200 dokumen 180 -

0.1 100 12 bulan - 0.09 dokumen 80 12 bulan 246.00 82.00
12 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua 30 tindakan 25 -
0.03 100 12 bulan - 0.025 tindakan 83 12 bulan 242.33 80.78
Melakukan kegiatan komunikasi teraupetik pada intervensi klinis dengan
13 250 dokumen 215 -
kompleksitas tingkat ringan 0.125 100 12 bulan - 0.1075 dokumen 84 12 bulan 246.00 82.00
14 Melakukan pembersihan karang gigi 250 tindakan 220 -
0.25 100 12 bulan - 0.22 tindakan 80 12 bulan 244.00 81.33
15 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 250 dokumen 210 -
0.25 100 12 bulan - 0.21 dokumen 85 12 bulan 245.00 81.67
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pasien dalam rangka pelayanan
16 250 dokumen 220 -
asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.75 100 12 bulan - 0.66 dokumen 83 12 bulan 247.00 82.33
Melakukan pemeriksaan oral hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan
17 250 dokumen 215 -
gigi dan mulut 0.25 100 12 bulan - 0.215 dokumen 80 12 bulan 242.00 80.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Tugas tambahan -
2 kreativitas
81.96
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Negeri Besar, 31 Desember 2020
Pejabat Penilai

SUARDI AHMAD,S.Kep,MM
19821208 200804 1 001
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020

PEJABAT PENILAI,

SUARDI AHMAD,S.Kep,M.M
NIP 19821208 200804 1 001

10 DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

BERTI MAULINDA, A.Md.KG

NIP 19961003 201902 2 003

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

SUJATMOKO,SKM.,MM
NIP 19710101 199201 1 1 004
 1 0 100

3 0 KUAL/MUTU
12 0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0
6000000 (24.29)

(6.07)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)
01 Juli 2021 - 31 Desember 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT

1 Nama BERTI MAULINDA, A.Md.KG Nama
2 NIP 19961003 201902 2 003 NIP
3 Pangkat/Gol.RuangPengatur/II.c Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Perawat Gigi Terampil Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Negeri Besar Unit Kerja
 GAWAI (SKP)
ember 2021

PEJABAT PENILAI
ISTIYANA, S.ST
19771129 200501 2 006
Penata/III.c
Kepala TU Puskesmas Negeri Besar
UPT Puskesmas Negeri Besar