Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

MAKALAH
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan dosen pengampu Dr.Linda Amalia,S.Kp.,MKM.

oleh :
Andini 2009650

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
2021
 KATA PENGANTAR

Alhamdullillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh SWT yang

yang telah memberikan kesehatan jasmani dan rohani, sehingga penulis dapat
menyelesaikan makalah mengenai “Model Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan” yang diajukan untuk tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.
Penulis merasakan banyak sekali kendala dan kesulitan dalam penyusunan
makalah ini, namun berkat bantuan berbagai pihak akhirnya makalah ini bisa
diselesaikan. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada yang
terhormat ibu Dr.Linda Amalia,S.Kp.,MKM. Selaku dosen pengampu mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan, kepada keluarga tercinta terimakasih atas doa dan
motivasi yang diberikan kepada penulis, dan kepada rekan seperjuangan yang
telah meberikan motivasi dalam penyelesaian tugas ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangannya dan
jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis berharap pembaca dapat memberikan
saran dan kritik yang membangun untuk penulis agar mampu menyusun makalah
yang lebih baik lagi di masa yang akan datang.
Semoga makalah ini bermanfaat bagi pengembanagan ilmu Dokumentasi
Keperawatan. Akhir kata, penilis berharap semoga makalah ini bisa bermanfaat
bagi semua pihak.

Banjar, 5 Maret 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGATAR......................................................................................... i
DAFTAR ISI.................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................ 1
A. Latar Belakang Masalah................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................... 2
C. Tujuan penelitian.............................................................................. 2
D. Manfaat Penelitian............................................................................ 2
E. Metode Penelitian ............................................................................ 2
BAB II KAJIAN PUSTAKA........................................................................ 3
A. Dokumentasi Keperawatan.............................................................. 3
B. Asuhan Keperawatan........................................................................ 4
BAB III PEMBAHASAN.............................................................................. 5
A. Model Dokumentasi SOR ............................................................... 5
B. Model dokumentasi POR................................................................. 5
C. Model dokumentasi POR................................................................. 7
D. Model dokumentasi PIE................................................................... 7
E. Focus (Process Oriented System)................................................... 7
BAB IV PENUTUP........................................................................................ 9
A. Kesimpulan ..................................................................................... 9
B. Saran ................................................................................................ 9
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 10

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Keperawatan ialah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan
keperluan dasar yang diserahkan kepada pribadi yang sehat maupun sakit
yang merasakan gangguan fisik, psikis, dan sosial supaya dapat menjangkau
derajat kesehatan yang optimal. Bentuk pemenuhan dasar bisa berupa
meningkatkan keterampilan yang terdapat pada individu, mencegah,
memperbaiki, dan mengerjakan rehabilitasi dari suatu suasana yang
dipersepsikan sakit oleh individu. Pelayanan keperawatan profesional yang
menurut ilmu pengetahuan memiliki proses keperawatan yaitu sebuah asuhan
keperawatan sebagai cara ilmiah solusi masalah keperawatan pasien untuk
menambah outcome pasien yang mesti didokumentasikan (Aziz,2002).
Pendokumentasian asuhan keperawatan ialah kegiatan pencatatan,
pelaporan dan pemeliharaan yang sehubungan dengan pengelolaan klien guna
menjaga sejumlah kenyataan dari sebuah kejadian dalam sebuah waktu.
Dokumentasi ialah bukti pendaftaran dan pelaporan yang dipunyai perawat
dalam daftar yang bermanfaat untuk kepentingan klien, perawat dan
kesebelasan kesehatan dalam menyerahkan pelayanan kesehatan dengan dasar
data yang akurat dan menyeluruh secara tertulis sebagai tanggung jawab
perawat (Wahid & Suprapto,2012).
Pendokumentasian asuhan keperawatan dapat dipakai sebagai tanggung
jawab dan tanggung gugat dari sekian banyak kemungkinan masalah yang
dirasakan oleh pasien atau klien baik masalah kepuasan maupun ketidak
puasan terhadap pelayanan kesehatan yang diserahkan (Nursalam,2001).
Pedokumentasian asuhan keperawatan yang tepat waktu, akurat dan
menyeluruh tidak melulu penting untuk mengayomi perawat namun penting
pun untuk menolong pasien atau klien mendapat asuhan keperawatan yang
lebih baik (Depkes RI,1996).
Pelaksanaan DOKUMENTASI keperawatan sebagai di antara alat ukur
guna mengetahui, mengawasi dan memutuskan suatu pelayanan asuhan
keperawatan yang diadakan di lokasi tinggal sakit (Fisbach,1991 dalam
Setiadi,2012). Saat ini masalah yang sangat menantang dalam keperawatan
ialah bagaimana guna mendokumentasikan perawatan pasien yang berbobot |
berbobot | berkualitas dengan sekian banyak kendala yang berkaitan dengan
ketentuan hukum (Bjorvell, Wredling dan Thorell, 2003). Untuk mengayomi
tenaga perawat bakal adanya tuntutan dari klien/pasien perlu diputuskan
dengan jelas apa hak, keharusan serta kewenangan perawat supaya tidak

1
 2

terjadi kekeliruan dalam mengerjakan tugasnya serta menyerahkan suatu

kepastian hukum, perlindungan tenaga perawat.

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu model SOR (Source-Oriented-Record)?
2. Apa itu model POR (Problem-Oriented-Record)?
3. Apa itu model CBE (Charting By Exception)?
4. Apa itu model PIE (Problem intervention and Evaluation)?
5. Apa itu model FOCUS (Proses Oriented System)?

C. Tujuan Penelitian
1. Agar mampu mengetahui apa itu model SOR (Source-Oriented-Record).
2. Agar mampu mengetahui apa itu model POR (Problem-Oriented-
Record).
3. Agar mampu mengetahui apa itu model CBE (Charting By Exception).
4. Agar mampu mengetahui apa itu model PIE (Problem intervention and
Evaluation).
5. Agar mampu mengetahui apa itu model FOCUS (Proses Oriented
System).

D. Manfaat Penelitian
1. Tulisan ini diharapkan dapat menjadi salah satu sumber informasi yang
dapat mendeskripsikan Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.
2. Tulisan ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan pemahaman
tentang Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.

E. Metode Penelitian
Metode yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah dengan
menggunakan metode deskriptif. Prosedur penelitian diawali dengan kegiatan
penyusunan dan pengembangan pendahuluan. Kegiatan studi pendahuluan
diawali secara terencana. Artinya, sebagai persepsi, ide, dan bahan-bahan
yang diperlukan untuk penyusunan dan pengembangan penelitian
tergambarkan dalam pikiran penyusun dengan cara berdiskusi kelompok.
Adapun tinjauan yang penulis ambil dari beberapa sumber yang kompeten
dalam permasalahan Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.
Tinjauan yang diambil dari jurnal, literatur dan internet.
 BAB II

KAJIAN PUSTAKA

A. Dokumentasi Keperawatan
Potter dan Perry (2005) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala
sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga
merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan
akuntabilitas perawat dan keperawatan.
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu
alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan
asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit. Menurut Kozier
(2004), dokumentasi keperawatan adalah laporan baik komunikasi secara
lisan, tertulis maupun melalui komputer untukmenyampaikan informasi
kepada orang lain.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada
pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status
kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta
respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.
Dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi
selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai
wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung
jawabkan (Yeni, 2010).
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat
sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya
catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa
keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan
kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta
berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan
sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin
ilmu lain dalam rencana pengobatan (Yeni, 2010). Manfaat dan pentingnya
dokumentasi keperawatan mempunyaimakna yang penting bila dilihat dari
berbagai aspek:

3
 4

B. Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan adalahproses atau susunan kegiatan praktik
keperawatan langsung pada klien di sekian banyak tatanan pelayanan
kesehatan yang pelaksanaannya menurut kaidah profesi keperawatan dan
adalahinti praktik keperawatan (Ali, 2009).
Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk klien
adalahsalah satu wujud tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap
klien. Pada akhirnya, penerapan proses keperawatan ini akan menambah
kualitas layanan keperawatan pada klien (Asmadi, 2008).
Proses keperawatan ialah suatu cara yang sistematis dan ilmiah yang
dipakai perawat guna memenuhi keperluan klien dalam menjangkau atau
mempertahankan suasana biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang
optimal, melewati tahap pengkajian, identifikasi diagnosis keperawatan,
penentuan rencana keperawatan, serta evaluasi tindakan keperawatan (Suarli
& Bahtiar, 2009).
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Model Dokumentasi Sor (Source Oriented Record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan daftar atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi diciptakan dengan teknik setiap anggota
kesebelasan kesehatan membuat daftar sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, seluruh hasil dokumentasi dikoleksi menjadi satu. Sehingga setiap
anggota kesebelasan kesehatan melaksanakan pekerjaan sendiri tanpa
bergantung dengan anggota kesebelasan kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan,
perawat, fisioterapi, berpengalaman gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan
eksemplar untuk menulis instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
pertumbuhan penyakit. Bidan memakai catatankebidanan, demikian pula
disiplin beda mempunyai daftar masing-masing.Model ini bisa diterapkan
pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat daftar pesan Dokter yang
ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat.
Namun demikian, secara umum daftar ini berupa pesan Dokter. Catatan-
catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengubah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat diciptakan dengan eksemplar isian
grafik, bentuk pemberian obat, format daftar perawat tergolong riwayat
penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan pertumbuhan pasien,
pengecekan laboratorium dan pengecekan diagnostik, eksemplar isian masuk
Rumah sakit dan eksemplar isian untuk perbuatan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu: Lembar
penerimaan mengandung biodata, Lembar instruksi Dokter, Lembar riwayat
medis atau penyakit, Catatan perawat. dan Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan model DOKUMENTASI SOR (source-oriented-record)adalah:
Menyajikan data yang berurutan dan gampang diidentifikasi, Memudahkan
perawat melakukan teknik pendokumentasian, Proses pendokumentasian
menjadi sederhana.

B. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalahmodel
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat
pada data klien yang didokumentasikan dan dibentuk menurut keterangan dari

5
 6

masalah klien. Pendekatan ini kesatu kali diluncurkan oleh dr. Lawrence
Weed dari Amerika Serikat. Dalam bentuk aslinya pendekatan berorientasi
masalah ini diciptakan untuk mempermudah pendokumentasian dengan daftar
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini seluruh petugas kesehatan
menulis observasinya dari suatu susunan masalah. Komponen-komponen
model dokumentasi POR :
1. Data dasar merupakan kelompok informasi mengenai klien yang berisi
seluruh informasi-informasi yang sudah dikaji dari klien semenjak kesatu
kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang
suasana umum klien, riwayat keluarga, suasana penyakit yang dirasakan
pasien, perbuatan keperawatan yang pernah diberikan, pengecekan fisik,
dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
2. Kumpulan masalah adalahhasil pengartian dari data dasar atau hasil
analisis dari evolusi data. Kumpulan ini mencerminkan suasana atau nilai
yang tidak normal dari data yang didapat dengan memakai urutan
prioritas yang dituliskan ke dalam susunan masalah dan diserahkan pada
setiap peralihan shift. Kriteria susunan masalah yang diciptakan adalah:
Data yang sudah teridentifikasi dari data dasar dibentuk sesuai dengan
tanggal identifikasi masalah, Kumpulan masalah ditulis kesatu kali oleh
perawat yang kesatu kali bertemu dengan klien ataupun orang yang
diberi tanggungjawab guna menyebutkannya, Kumpulan ini berada pada
unsur depan kedudukan klien, Tiap masalah diserahkan tanggal, nomor,
rumusan masalah, serta nama perawat yang mengejar masalah tersebut.
3. Kumpulan rencana mula asuhan keperawatan adalahrencana yang bisa
dikembangkan secara spesifik untuk masing-masing masalah. Kumpulan
rencana mula asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
Pemeriksaan diagnostic, Manajemen permasalahan atau disebut pun
usulan terapi, dan Pendidikan kesehatan (sebagai destinasi jangka
panjang).
4. Catatan pertumbuhan merupakan daftar tentang pertumbuhan dari
suasana klien yang didasarkan pada masing-masing masalah yang
ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan
mengekor perubahan dari suasana klien. Catatan pertumbuhan ini berisi
pertumbuhan atau peradaban dari masing-masing masalah kesehatan
klien. Catatan pertumbuhan dapat dipakai dalam bentuk: SOAP,
SOAPIER, dan PIE.
 7

C. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini
menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.
Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian dan Dokumentasi ini dilakukan
berdasarkan standart praktik keperawatan.

D. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
merupakan suatu pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi
keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan
evaluasi keperawatan. Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-
intervention-evaluation) adalah:
Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah
sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap
pergantian dinas, Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan
dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis, Intervensi yang
dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet, Catatan
perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik, Masalah yang
ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”, Intervensi
terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I
(intervention)”, Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga
simbol “E (evaluation)” dan Setiap masalah yang diidentifikasi harus
dievaluasi minimal 8 jam.

E. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal
ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action –
Response ) dengan 3 kolum.
1. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
2. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
3. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.
 8

Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR

sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses. Keuntungan
Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem” Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci
dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index
berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali Waktu
lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.
 BAB IV
PENUTUP

A. Simpulan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggung
jawabkan. Model Pendokumentasian dalam asuhan keperawatan, antara lain
a. Model SOR (Source-Oriented-Record)
b. Model POR (Problem-Oriented-Record)
c. Model CBE (Charting By Exception)
d. Model PIE (Problem intervention and Evaluation)
e. Model FOCUS (Proses Oriented System)

B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-
modeldokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam
pendokumentasiankeperawatan.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Dinarti, A. (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media

Hutahaen, Serii. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:
Trans Info Media Jakarta
Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal
Keperawatan Indonesia, 18(1), 1-8.
Siswanto, L. H., Hariyati, R. T. S., & Sukihananto, S. (2013). Faktor-Faktor yang
berhubungan dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.
Jurnal Keperawatan Indonesia, 16(2), 77-84.

10