YAYASAN RABIATUL ADAWIYAH BATURAJA

PONDOK PESANTREN RABIATUL ADAWIYAH BATURAJA

Badan Hukum Nomor : AHU 0014962.AH.01.04. Tahun 2019
Jalan Rabiatul Adawiyah RT. 01 RW. O1 Kemelak Bindung Langit Kecamatan
Baturaja Timur Kabupaten OKU Propinsi Sumatera Selatan atan
e-mail :aku.herlina4@gmail.com Telp. 081373731101

BIODATA CALON SANTRIWAN/SANTRIWATI

PONPES MODERN MA’ARIF BATURAJA
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………...

Tempat / tanggal Lahir : ………………………………………………………………………...…

Alamat : ………………………………………………………………………...…

No.HP : ………………………………………………………………………...…

.………………………………………………………………………...…

Nama Orang Tua : 1. Ayah : ……………………………………………………………...

2. Ibu : ………………………………………………………………

Tamatan / Lulusan :

SD /MI SMP /MTs

Jenjang Pendidikan Yang Dituju :

MADRSAH STANAWIYAH / MTs
MADRASAH ALIYAH / MA

Mengetahui,
Baturaja, 2021

Orang Tua / Wali Calon Santriwan/Santriwati

Sabtriwan/Santriwati

……………………… ………………………….
 YAYASAN RABIATUL ADAWIYAH BATURAJA
PONDOK PESANTREN RABIATUL ADAWIYAH BATURAJA
Badan Hukum Nomor : AHU 0014962.AH.01.04. Tahun 2019
Jalan Rabiatul Adawiyah RT. 01 RW. O1 Kemelak Bindung Langit Kecamatan
Baturaja Timur Kabupaten OKU Propinsi Sumatera Selatan atan
e-mail :aku.herlina4@gmail.com Telp. 081373731101

S U R A T P E R N Y A T A AN
ORANG TUA/WALI SANTRIWAN/WATI

Saya yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No.Hp/WA Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan benar Saya menyerahkan anak saya yang bernama :……………….……….

di Pondok Pesantren Rabiatul Adawiyah Baturaja Ogan Komering ulu , untuk dididik dan dibina,
sesuai dengan tata tertib dan peraturan yang berlaku di Pondok Pesantren Rabiatul Adawiyah
Baturaja Ogan Komering ulu, dan saya tidak akan menuntut apapun jika terjadi anak saya tersebut
mendapatkan hukuman, sesuai dengan kesalahan dan pelanggaran tata tertib dan aturan yang
berlaku di Pondok Pesantren Rabiatul Adawiyah Baturaja Ogan Komering ulu.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga.

…………., ….. , ………..2021

Yang membuat pernyataan

( …………………... )