SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI SISWA

UNTUK VAKSIN COVID-19

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

No Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………

Adalah Orang Tua / Wali Siswa :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

No Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis berupa
Vaksinasi Covid -19 terhadap anak saya.

Dari penjelasan dan informasi yang diterima , saya memahami segala hal yang berhubungan
dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan segala kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi, maka saya tidak akan menyalahkan atau menuntut petugas yang melakukan tindakan
medis/pihak sekolah.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Dramaga, ………. Januari 2022

Orang Tua/Wali Siswa

(………………………………………………)