Form #1.

Check List Konseling Pra Tes Protokol Notifikasi dan Rujukan Pasangan
Kode Klien: _________________ Tanggal Konseling: _________________
Berikan tanda √ untuk proses/point-point konseling yang telah dilaksanakan:
No. Point konseling Check
1 Informasi dasar HIV
2 Penilaian resiko HIV
3 Rencana pengurangan risiko pribadi/dengan pasangan
(menggunakan kondom dan pelicin, perilaku menyuntik
yang lebih aman)
4 Informasi manfaat tes HIV (lebih cepat terhubung dengan
layanan perawatan, dukungan dan pengobatan jika hasil
tes reaktif)
5 Adanya obat ARV jika hasil tes reaktif
6 Inisiasi pengobatan ARV paska tes dengan hasil tes reaktif
7 Tindak lanjut setelah tes HIV, jika hasil tes reaktif atau hasil
non reaktif:
 Pemberitahuan (notifikasi) terhadap pasangan
 Rujukan pasangan ke layanan kesehatan
Form #2. Check List Konseling Post Tes Protokol Notifikasi dan Rujukan Pasangan
Kode Klien: _________________ Tanggal Konseling: _________________
Berikan tanda √ untuk proses/point-point konseling yang telah dilaksanakan:
No. Point konseling Check
1 Menjelaskan arti hasil test HIV
2 Informasi dasar ARV
 Fungsi, kombinasi obat, efek samping, efektivitas obat
 Rangkaian tes laboratorium yang perlu dilakukan untuk
memulai ARV
 Harga tes laboratorium, dimana melakukan tes dan prosedur,
berapa lama hasil tes didapat
 Mulai ARV segera setelah hasil tes laboratorium
mengkonfirmasi pengobatan ARV
 Kader, buddies, atau kelompok dukungan yang dapat dihubungi
3 Informasi notifikasi & rujukan untuk pasangan
 Notifikasi & rujukan oleh klien sendiri
 Notifikasi & rujukan dengan bantuan konselor
 notifikasi & rujukan dengan cara ‘kontrak’
4 Rencana lanjutan untuk hasil non reaktif:
 Kembali tes 3 bulan (sambil mulai mempraktekkan rencana
pengurangan risiko seperti menggunakan kondom atau perilaku
menyuntik yang lebih aman)
 Rencana pengurangan risiko pribadi/dengan pasangan
5 Rencana lanjutan untuk hasil reaktif:
 Rencana pengurangan risiko pribadi/dengan pasangan
 Persiapan pengobatan ARV
6 Tindak lanjut setelah tes HIV, jika hasil tes reaktif atau hasil non reaktif:
 Pemberitahuan (notifikasi) terhadap pasangan
 Rujukan pasangan ke layanan kesehatan
Form #3. Check List Konseling Pra Tes Pasangan Klien/Hasil Rujukan Protokol Notifikasi dan Rujukan Pasangan
Kode Klien: _________________ Tanggal Konseling: _________________
Berikan tanda √ untuk proses/point-point konseling yang telah dilaksanakan:
No. Point konseling Check
1 Konfirmasi klien baru ini sebagai pasangan dari klien pertama (seed) yang
telah dirujuk datang ke layanan
2 Informasi dasar HIV
3 Penilaian resiko HIV
4 Rencana pengurangan risiko pribadi/dengan pasangan (menggunakan
kondom dan pelicin, perilaku menyuntik yang lebih aman)
5 Informasi manfaat tes HIV (lebih cepat terhubung dengan layanan
perawatan, dukungan dan pengobatan jika hasil tes reaktif)
6 Adanya obat ARV jika hasil tes reaktif
7 Inisiasi pengobatan ARV paska tes dengan hasil tes reaktif
8 Tindak lanjut setelah tes HIV, jika hasil tes reaktif atau hasil non reaktif:
 Pemberitahuan (notifikasi) terhadap pasangan yang lain (jika ada)
 Rujukan pasangan lain (jika ada) ke layanan kesehatan
Form Report Dua Mingguan Studi Notifikasi dan Rujukan Pasangan
Puskesmas: _________________
Konselor: _________________
No. Informasi Jumlah Catatan
1 Jumlah klien pertama (seed) yang bersedia
mengikuti studi ini
2 Jumlah pasangan klien (hasil rujukan klien)
yang bersedia mengikuti studi ini
3 Sebaran jumlah klien berdasarkan jenis Pekerja Seks Laki-laki Waria Penasun
Populasi Kunci seks laki-
laki

4 Jumlah klien dengan hasil reaktif [+]

5 Jumlah pasangan klien dengan hasil reaktif
[+]
6 Jumlah pasangan klien dengan hasil non
reaktif [-]
7 Jumlah pasangan klien dengan hasil non
reaktif [-]
8 Jumlah klien yang melakukan tes inisiasi ARV
9 Jumlah pasangan klien yang melakukan tes
inisiasi ARV
10 Jumlah klien yang mulai terapi ARV
11 Jumlah pasangan klien yang mulai terapi ARV
12 Jumlah tipe notifikasi dan rujukan Seed Konselor Seed+Konselor Kontrak