SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Calon Pegawai Negeri Sipil
Badan Nasional Penanggulangan Bencana Tahun 2018 :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : ( Pria / Wanita *)
Alamat tempat tinggal :
Jabatan yang dilamar :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak akan
mengajukan permohonan pindah tugas / mutasi baik dalam Instansi maupun
keluar Daerah sekurang – kurangnya dalam waktu 10 ( sepuluh ) tahun sejak
melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Badan Nasional
Penanggulangan Bencana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Jakarta, Januari 2019

Menyetujui, Yang Membuat,

Materai

( ………………………………… **) ( ……………………………………..)

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu.

**) Bagi yang sudah berkeluarga diisi nama Suami/Isteri,
Bagi yang belum berkeluarga diisi Nama Orangtua kandung / Wali.