Sidoarjo,………………………

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Perpanjangan / Kabupaten Sidoarjo
Peningkatan Golongan Jasaboga di
Restoran dan Rumah Makan SIDOARJO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
.........................................................................................................(Sesuai KTP)
No. HP : ..................................................................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat Laik Hygiene Sanitasi
Jasaboga/Restoran dan Rumah Makan sebagai dasar mendapatkan sertifikasi
Jasaboga/Restoran dan Rumah Makan sebagai dasar untuk mendapatkan Izin Usaha dari
Pemerintah Daerah, adapun :
Nama Unit Kerja : ...............................................................................................................................
Golongan : ..............................................................................................................................
Alamat Unit Kerja : ...............................................................................................................................
Bersama ini kami lampirkan kelengkapan berkas permohonan Sertifikat Laik Hygiene
Sanitasi Jasa Boga sebagai berikut :
1. Foto copy KTP
2. Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar
3. Sertifikat / Piagam Kursus Hygiene Sanitasi Makanan untuk a. Pengusaha b. Penjamah
yang dimiliki
4. Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Jasaboga Jasaboga/Restoran dan Rumah Makan yang
dimiliki.
5. Bukti hasil laboratorium untuk air minum, makanan jadi (nasi, lauk, sayur), 3 jenis peralatan
pengolahan makanan dan 2 orang penjamah / pengolah makanan (usap tangan dan usap
dubur).
6. Denah bangunan dapur lengkap dengan skala dan ukuran.
7. Surat keterangan Pengurusan Jasaboga Jasaboga/Restoran dan Rumah Makan dari
Puskesmas setempat (Jika belum terdaftar di puskesmas setempat).
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

(…………………………………………….)