INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PERIODIK

KEPALA SMA DAN SMK
SE-PROVINSI SULAWESI TENGAH
TAHUN 2021

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI SULAWESI TENGAH
Instrumen
Jln. Setia BudiPKPKS
No 9SMA/SMK Provinsi
Palu Telp (0451)Sulawesi Tengah
421290, Tahun 2021
421090,Faxmile 0
428490
 FORMULIR REGISTRASI KEPALA SEKOLAH

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

Nama : .......................................................................................................

NIK/No. KTP : .......................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................

Pangkat/Gol.Ruang/Jabatan : .......................................................................................................

TMT sebagai Guru : .......................................................................................................

TMT sebagai Kepala Sekolah : .......................................................................................................

Masa Kerja Kepala Sekolah : .......................................................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................................................

Pendidikan Terakhir : .......................................................................................................

Jenis Guru : .......................................................................................................

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 1

Lampiran I. SK. Kadis Nomor : 800……….SEK/DIKBUD
Tanggal : ……… November 2021

A. INSTRUMEN PENILAIAN SASARAN KERJA KEPALA SEKOLAH

1. PELAKSANAAN TUGAS POKOK

1.1. MANAJERIAL
1.1.1. Perencanaan Progran
1.1.1.1. Kepala Sekolah menyusun perencanaan program

METODE PENILAIAN DAN

BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Kepala Sekolah menyusun Metode: Dokumen Rencana Kerja
Rencana Kerja Jangka o Studi dokumen Jangka Menengah (RKJM)
Menengah (RKJM) yang RKJM Memuat rumusan visi
o Wawancara
memuat rumusan Visi
RKJM Memuat rumusan misi
Sekolah, Misi Sekolah,
Tujuan Sekolah, Strategi Penskoran: RKJM Memuat rumusan
pencapaian tujuan. tujuan sekolah dan prog
strategis
Daftar Hadir penetapan.
Keterangan: RKJM
N: jumlah bukti teridentifikasi Dokumen RKJM disahkan
n: jumlah bukti maksimal oleh Kepala Dinas dan atau
Ketua Yayasan
2. Kepala Sekolah menyusun Metode: RKT dan RKAS
Rencana Kerja Tahunan o Studi dokumen Dokumen Evaluasi Diri
(RKT) yang dinyatakan Sekolah yang menggunakan
o wawancara
dalam Rencana Kegiatan instrumen Akreditasi atau
dan Anggaran Sekolah SPMI atau instrumen lainnya.
(RKAS) yang melibatkan Penskoran:
Ditetapkan oleh Kepala
pemangku kepentingan
Sekolah
melalui langkah
perumusan, reviu, dan Daftar hadir pihak yang
penetapan. Keterangan: terlibat (warga sekolah,
n : jumlah bukti teridentifikasi komite sekolah, dan pihak-
pihak pemangku
N : jumlah bukti maksimal
kepentingan lain).
Dokumen RKJM disahkan
oleh Kepala Dinas dan atau
Ketua yayasan
Nilai Indikator Perencanaan Program

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 2

 1.1.2. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
1.1.2.1. Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Kepala Sekolah memfasilitasi Metode: Program sekolah yang
berbagai kegiatan untuk o Studi dokumen telah dituangkan dalam
memotivasi siswa agar o Wawancara RKT/ RKAS misalnya:
memiliki perilaku dan o Observasi lingkungan Kegitan PPK, Kegiatan
mengembangkan sikap orang tentang aktivitas yang keagamaan, ibadah.dll.
beriman melalui pembiasaan dilakukan oleh siswa baik Integrasi pengembangan
(budaya sekolah), dalam kegiatan sikap beriman dan
keteladanan dalam intrakurikuler, kokurikuler, bertakwa kepada Tuhan
menghayati , dan danekstrakurikuler. YME dalam kegiatan
mengamalkan sesuai dengan o Observasi aktivitas guru, pembelajaran tertuang
ajaran agama yang dianut. tenaga kependidikan, dalam RPP.
pengurus OSIS, dan komite
sekolah.

Penskoran:

2. Kepala Sekolah memfasilitasi
berbagai kegiatan untuk
menumbuhkan sikap sosial
dengan karakter jujur dan
bertanggung jawab, peduli,
gotong- royong dan
demokratis, percaya diri,
serta nasionalisme
Keterangan:
n : jumlah bukti teridentifikasi
N : jumlah bukti maksimal
Metode: Program sekolah yang
o Studi dokumen telah dituangkan dalam
o Observasi aktivitas siswa RKT/RKAS misalnya: GLS,
terkait dengan kegiatan ekstrakurikuler
pengembangan karakter Pendidikan Kepramukaan,
melalui kegiatan dan ekstrakurikuler
intrakurikuler, kokurikuler, lainya.
dan ekstra kurikuler.
o Wawancara dengan wali
kelas, guru BK, dansiswa.

Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
3. Kepala Sekolah Hasil Ujian Nasional, Ujian Selama dua tahun terakhir,
Meningkatkan prestasi Sekolah Berstandar Nasional rata-rata Ujian Nasional,
belajar siswa dalam nilai (USBN) dan Ujian Sekolah 3 Ujian Sekolah berstandar
Ujian Akhir tahun terakhir. Nasional dan Ujian Sekolah
mengalami kenaikan
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Kompetensi Lulusan

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 3

1.1.2.2. Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi
METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Kepala Sekolah Metode: Terdapat dalam Silabus
memfasilitasi guru o Studi dokumen Terdapat dalam RPP yang
dalam menumbuhkan o Observasi: Proses memuat rancangan penilaian
kompetensi sikap pembelajaran baik kegiatan sikap spiritual
spiritual dan sikap social intrakurikuler, kokurikuler, Program kegiatan
siswa melalui dan ekstrakurikuler; dan ekstrakurikuler berupa
pembelajaran langsung Proses pembelajaran di kegiatan Keagamaan,
dan tidak langsung Laboratorium. misalnya: pesantren kilat,
(indirect teaching), o Wawancara dengan guru ceramah keagamaan, baca
keteladanan, mata pelajaran tentang tulis Al-Quran, retreat atau
pembiasaan, dan budaya perangkat pembelajaran yang kegiatan keagamaan lainnya.
sekolah dengan dibuat oleh guru yang
memperhatikan memuat tentang pelaksanaan
karakteristik mata kompetensi sikap spiritual.
pelajaran serta Penskoran:
kebutuhan dan kondisi
siswa.
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
2. Kepala Sekolah Metode: SK penetapan Tim
membentuk Tim o Studi dokumen pengembang kurikulum
Pengembang Kurikulum o Wawancara sekolah
(sekurang- kurangnya Penskoran: Daftar Hadir Nara Sumber
terdiri dari guru mata Berita Acara Penetapan
pelajaran, Kurikulum sekolah
konselor/guru BK, Lembar Persetujuan atau
Komite Sekolah atau Keterangan: rekomendasi dari Pengawas
penyelenggara n: jumlah bukti teridentifikasi Pembina Sekolah.
pendidikan) dalam N: jumlah bukti maksimal
mengembangkan
kurikulum sekolah.
3. Kepala Sekolah Metode: SK penetapan Tim
membentuk Tim o Studi dokumen pengembang kurikulum
Pengembang Kurikulum o Wawancara sekolah
(sekurang- kurangnya Daftar Hadir Nara Sumber
terdiri dari guru mata Penskoran: Berita Acara Penetapan
pelajaran, Kurikulum sekolah
konselor/guru BK, Lembar Persetujuan atau
Komite Sekolah atau Keterangan: rekomendasi dari Pengawas
penyelenggara n: jumlah bukti teridentifikasi Pembina Sekolah.
pendidikan) dalam N: jumlah bukti maksimal
mengembangkan
kurikulum sekolah.

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 4

 METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
4. Kepala Sekolah Metode: SK penetapan Tim
membentuk Tim o Studi dokumen pengembang kurikulum
Pengembang Kurikulum o Wawancara sekolah
(sekurang- kurangnya Daftar Hadir Nara Sumber
terdiri dari guru mata Penskoran: Berita Acara Penetapan
pelajaran, Kurikulum sekolah
konselor/guru BK, Lembar Persetujuan atau
Komite Sekolah atau Keterangan: rekomendasi dari Pengawas
penyelenggara n: jumlah bukti teridentifikasi N: Pembina Sekolah.
pendidikan) dalam jumlah bukti maksimal
mengembangkan
kurikulum sekolah.
5. Kepala Sekolah meng Metode: Dokumen KTSP yang disusun
organisasikan o Studi dokumen sesuai ketentuan (Permendik
penyusunan KTSP o Wawancara bud No 61 Thn 2014.)
mengacu pada Kerangka Dokumen KTSP memuat
Dasar pada Standar Isi Penskoran: rumusan visi, misi, dan
meliputi: (1) Perumusan tujuan sekolah
visi, misi, dan tujuan Dokumen KTSP memuat
satuan pendidikan; (2) Keterangan: pengorganisasian muatan
Pengorganisasian n: jumlah bukti teridentifikasi N: kurikuler (Nasional dan
muatan kurikuler satuan jumlah bukti maksimal Lokal)
pendidikan; (3) Dokumen KTSP memuat
Pengaturan beban Pengaturan beban belajar
belajar siswa dan beban siswa dan beban kerja guru
kerja guru pada tingkat pada tingkat kelas;
kelas; (4) Penyusunan Dokumen KTSP memuat
kalender pendidikan Kalender pendidikan satuan
satuan pendidikan; (5) pendidikan;
Penyusunan silabus Dokumen silabus mata
muatan atau mata pelajaran dan muatan lokal;
pelajaran Dokumen RPP setiap muatan
muatanlocal;(6) Pembelajaran/ mata
Penyusunan rencana pelajaran
pelaksanaan
pembelajaran
setiap muatan
pembelajaran.

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 5

 METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
6. Kepala Sekolah / Tim Metode: Dokumen I KTSP yang telah
Pengembang Kurikulum o Studi dokumen ditetapkan oleh Kepala
Sekolah o Wawancara Sekolah berdasarkan
mengembangkan pertimbangan komite
kurikulum sesuai Penskoran: sekolah dan dikoordinasikan
dengan Prosedur atau divalidasi oleh
Operasional Standar pengawas pembina sekolah
meliputi: Keterangan: sebelum disahkan oleh
a. Analisis konteks n: jumlah bukti teridentifikasi N: kepala dinas.
b. Penyusunan jumlah bukti maksimal Dokumen I KTSP telah
dokumen Kurikulum disahkan oleh Kepala Dinas
c. Penyusunan silabus Pendidikan Provinsi dan atau
mata pelajaran dan didelegasikan kepada
muatan lokal; dan Kacabdis.
d. Penyusunan rencana Dokumen KTSP telah
pelaksanaan disahkan pada awal tahun
pembelajaran setiap pelajaran sebelum
mata pelajaran diberlakukan.( pada awal
bulan Juli .
Silabus setiap mata pelajaran
(Dokumen II telah
terdokumen dengan baik.
RPP setiap mata pelajaran
(dokumen III) telah
terdokumen dengan baik.
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Isi :

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 6

1.1.2.3. Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan
METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Kepala Sekolah memfasilitasi Metode: Dokumen silabus yang
pengembangan silabus mata o Studi dokumen memiliki kelengkapan
pelajaran berdasarkan o Wawancara komponen dan isi.
Standar Kompetensi Lulusan, Penskoran: Silabus kelas 10
Standar Isi, dan Standar Silabus kelas 11
Kompetensi Inti dan Silabus kelas 12
Kompetensi Dasar.
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
2. Kepala Sekolah memfasilitasi Metode: Program Kegiatan
kegiatan penyusunan RPP o Studi dokumen Penyusunan RPP
yang mengintegrasikan PPK, o Telaah RPP terintegrasi PPK, GLS dan
GLS dan 4.C/HOTS. Penskoran: 4C/HOTS yang telah
direncanakan dalam RKT/
RKAS.
Setiap RPP dibuat guru
Keterangan: memuat: identitas nama
n: jumlah bukti teridentifikasi sekolah identitas mata
N: jumlah bukti maksimal pelajaran atau tema/
subtema, kelas/semester,
materi pokok, dan alokasi
waktu.
Tujuan pembelajaran
Indikator pencapaian
kompetensi.
Langkah-langkah
pembelajar an
Rancangan penilaian hasil
pembelajaran.
Integrasi PPK dalam
kegiatan inti pembelajaran
3. Kepala Sekolah melaksanakan Metode: Jadwal pelaksanaan
supervisi proses o Studi dokumen supervisi
pembelajaran pada tahap o Wawancara Kepala Instrumen supervisi
perencanaan, pelaksanaan, Sekolah dan beberapa guru memuat supervisi
dan penilaian hasil tentang pelaksanaan perencanaan pembelajaran
pembelajaran yang supervisi proses Instrument supervisi
ditindaklanjuti dengan cara: pembelajaran yang memuat supervisi
pemberian contoh, diskusi, dilakukan KepalaSekolah pelaksanaan pembelajaran
konsultasi, ataupelatihan. Penskoran: Instrument supervisi
memuat supervisi penilai an
hasil pembelajaran
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Proses

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 7

1.1.2.4. Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan
METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Kepala Sekolah Metode: Dokumen penetapan KKM
menetapkan KKM o Studi dokumen untuk setiap mata
setiap mata pelajaran o Wawancara Kepala Sekolah pelajaran.
berdasarkan validasi dan beberapa guru tentang Dokumen penetapan KKM
penyusunan KKM pelaksanaan supervisi guru mempertimbangkan
yang dalam penerapan prisnsip karakteristik siswa
mempertimbangkan: penilaian Dokumen penetapan KKM
karakteristik siswa, mempertimbangkan
karakteristik mata Penskoran: karakteristik mata
pelajaran, kondisi pelajaran
satuan pendidikan, Dokumen penetapan KKM
dan analisis hasil Keterangan: mempertimbangkan
penilaian. n: jumlah bukti teridentifikasi kondisi satuan
N: jumlah bukti maksimal pendidikan,
Dokumen penetapan KKM
mempertimbangkan
analisis hasil penilaian.
2. Kepala Sekolah Metode: Program Supervisi Guru
memastikan bahwa o Studi dokumen dengan dalam pelaksanaan
guru telah rancangan dan instrument penilaian
melaksanakan penilaian Dokumen rancangan
penilaian otentik o Wawancara kepala sekolah penilaian dalam RPP yang
(authentic assesment) dan guru dibuat guru yang
menilai kesiapan mengakomodir soal yang
siswa, proses, dan Penskoran: berbasis HOTS.
hasil belajar secara Bukti pelaksanaan
utuh, maupun penilaian otentik (lembar
mengitegrasikan Keterangan: jawaban siswa yang telah
penilaian itu dengan n: jumlah bukti teridentifikasi dikoreksi dan diberi
pendekatan HOTS N: jumlah bukti maksimal umpan balik)
melalui supervis
kepala sekolah
3. Kepala Sekolah Metode: Kegiatan penilaian oleh
memastikan penilaian o Studi dokumen pendidik direncanakan
hasil belajar o Wawancara dengan guru dan dianggarkan dalam
dilakukan dalam dansiswa. RKAS
bentuk penilaian Dokumen Rekap Hasil
harian, penilaian Penilaian Harian
akhir semester, Penskoran: Kisi-kisi Soal Penilaian
penilaian akhir tahun. Akhir Semester (PAS)
Kisi-kisi Soal Penilaian
Keterangan: Akhir Tahun (PAT)
n: jumlah bukti teridentifikasi Hasil Analisis Kuantitatif
N: jumlah bukti maksimal Soal PAS dan PAT
Dokumen Rekap Hasil
Peniaian Akhir Semester
Dokumen Rekap Hasil
Penilaian Akhir Tahun

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 8

 METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
4. Kepala Sekolah Metode: Kegiatan
menyelenggarakan o Studi dokumen penyelenggaraan
ujian sekolah (US) o Wawancara dengan guru US/USBN direncanakan
sesuai dengan dan siswa. dan dianggarkan dalam
ketentuan peraturan RKAS
perundang- Penskoran: SK Kepanitiaan
undangan. Penyelengga raan
US/USBN
Keterangan: Kisi-kisi Soal US/USBN
n: jumlah bukti teridentifikasi untuk setiap mata
N: jumlah bukti maksimal pelajaran yang diujikan
Naskah Soal USBN bagi
mata pelajaran yang
diujikan dengan
mengakomodir soal
berbasis HOTS.
Dokumen Rekap Hasil
Peniaian US/USBN yang
diinput ke dalam Dapodik
5. Kepala Sekolah Metode: Ketetapan Kriteria
menetapkan kenaikan o Studi dokumen Kelulusan Siswa dari
kelas dan kelulusan o Wawancara dengan Kepala satuan pendidikan
siswa melalui Rapat Sekolah dan guru mengacu pada ketentuan
dengan dewan peraturan perundang-
pendidik. Penskoran: undangan
Surat Undangan Rapat
Kenaikan/kelulusan siswa
Keterangan: Daftar hadir Rapat
n: jumlah bukti teridentifikasi Notulen rapat penetapan
N: jumlah bukti maksimal kenaikan/kelulusan siswa
Berita Acara atau SK
Penetapan Siswa yang
naik kelas/lulus.
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Penilaian

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 9

1.1.2.5. Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan tenaga
kependidikan
METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Kepala Sekolah Metode: Ijazah S1 kependidikan
memenuhi persyaratan o Studi dokumen atau non-kependidikan
untuk menduduki o Pengecekan Ijazah sertifikat perguruan tinggi yang
jabatan sebagai Kepala pendidik, Sertifikat calon terakreditasi.
Sekolah Kepala Sekolah. SK Akte/KTP untuk
pengangkatan sebagai guru, SK membuktikan usia
pangkat/golongan terakhir, setinggi-tingginya 56
Penilaian kinerja oleh yang (lima puluh enam)
berwenang. tahun pada waktu
Penskoran: pengangkatan pertama
sebagai Kepala
Sekolah.
Keterangan: Sertifikat pendidik.
n: jumlah bukti teridentifikasi N: Sertifikat Kepala
jumlah bukti maksimal Sekolah.
2. Kepala Sekolah Metode: SK penugasan sebagai
menugaskan tenaga Pengecekan dokumen ijazah tenaga adminitrasi
administrasi sesuai minimal pendidikan sekolah
ketentuan menengah,Dokumen Sertifikat pelatihan
pengalaman bidang administrasi, Ijazah SMA/SMK
Sertifikat pelatihan, SK
Pengangkatan sebagai tenaga
administrasi

Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
3. Kepala sekolah Metode: SK penugasan sebagai
menugaskan Kepala Pengecekan dokumen Ijazah, kepala perpustakaan
perpustakaan sesuai Setifikat pengelolaan sekolah
ketentuan perpustakaan, Surat keterangan Sertifikat Kompetensi
yang menunjukkan pengalaman Pengelolaan
kerja, SK Pengangkatan sebagai Perpustakaan Sekolah
tenaga perpustakaan, Memiliki dari lembaga yang
kualifikasi pendidikan ditetapkan oleh
menengah. pemerintah
IjazahS1/D4
Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 10

 METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
4. Kepala Sekolah Metode: SK penugasan sebagai
menugaskan tenaga Pengecekan dokumen Ijazah, tenaga perpustakaan
perpustakaan sesuai Setifikat pengelolaan sekolah
ketentuan perpustakaan, Surat keterangan Sertifikat Kompetensi
yang menunjukkan pengalaman Pengelolaan
kerja, SK Pengangkatan sebagai Perpustakaan Sekolah
tenaga perpustakaan, Memiliki dari lembaga yang
kualifikasi pendidikan ditetapkan oleh
menengah pemerintah
IjazahS1/D4
Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
5. Kepala sekolah Metode: SK penugasan sebagai
menugaskan Kepala Pengecekan dokumen Ijazah, kepala Laboratorium
Laboratorium sesuai Setifikat pengelolaan sekolah
ketentuan laboratorium , Surat keterangan Sertifikat Kompetensi
yang menunjukkan pengalaman Pengelolaan
kerja, SK Pengangkatan sebagai Laboratorium Sekolah
tenaga laboratorium, Memiliki dari lembaga yang
kualifikas ipendidikan menengah ditetapkan oleh
pemerintah
Penskoran: IjazahD3

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
6. Kepala sekolah Metode: Penjaga sekolah
meugaskan tenaga Pengecekan dokumen Ijazah, SK Tukang kebun
layanan khusus sesuai Pengangkatan sebagai tenaga Tenaga kebersihan
ketentuan layanan khusus , Memiliki
kualifikasi pendidikan
menengah

Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 11

 METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
7. Kepala Sekolah Studi dokumen: Jadwal pelaksanaan
melaksanakan Memeriksa dokumen SK tim penilaian kinerja
penilaian kinerja penilaian kinerja pendidik dan pendidik dan tenaga
pendidik dan tenaga tenaga kependidikan Memeriksa kependidikan
kependidikan jadwal penilian kinerja Rencana tindak lanjut
Memeriksa berita acara hasil penilaian kinerja
pelaksanaan penilaian kinerja. pendidikdan tenaga
Memeriksa hasil penilaian kependidikan
kinerja guru.

Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 12

1.1.2.6. Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana
BUTIR PENILAIAN
1. Bangunan sekolah
memenuhi persyaratan
kesehatan
2. Sekolah melakukan
pemeliharaan dan
perbaikan berkala secara
rutin setiap tahunsekali,
meliputi: pengecatan
ulang, perbaikan jendela
dan pintu, lantai, penutup
atap, plafon, instalasiair,
dan listrik.
3. Sekolah mengupayakan
ketersediaan ruang kelas
dengan jumlah dan ukuran
yang sesuai dengan
ketentuan
4. Kepala Sekolah
melengkapi ruang guru
dengan luas minimum 56
m2 dan rasio 4m2/guru
dengan sarana sesuai
ketentuan.
Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021
METODE PENILAIAN DAN
PENSKORAN
Metode:
o Studi dokumen
o Mengamati kondisi
bangunan sekolah
o Wawancara dengan
berbagai pihak yang terkait
dengan sarana dan
prasarana.
Penskoran:
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:
o Studi dokumen
o Wawancara dengan Kepala
Sekolah dan guru
o Melihat kondisi fisik.
Penskoran:
Keterangan:
n : jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:
o Wawancara dengan Kepala
Sekolah dan guru
Penskoran:
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:
o Studi dokumen
o Wawancara dengan Kepala
Sekolah dan Guru
Penskoran:
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
BUKTI FISIK
Kondisi bangunan sekolah:
Ventilasi
Pencahayaan
Sanitasi
Tempat sampah
Bahan bangunan.
Pemeliharaan/perbaikan
berkala sekolah meliputi:
Pengecatan ulang
perbaikan jendela dan
pintu
lantai
penutup atap
plafon
instalasi air
listrik
Jumlah yang sama atau
lebih banyak dari jumlah
rombongan belajar.
Ukuran minimum sama
dengan jumlah siswa x 2
m, dengan lebar minimum
5 m dan luas minimum 30
m2.
Luas ruangan minimum
56 m2
Rasio luas ruangan 4
m2/guru
Meja dan kursi 1 set/guru
Meja dan kursi tamu 1 set
Lemari
Papan statistik
Papan pengumuman
tempat cuci tangan
Tempat sampah
Jam dinding
13
 METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN
PENSKORAN
5. Kepala sekolah Metode:
melengkapi ruang o Observasi ke ruang bk
konseling dan sarana o Wawancara dengan kepala
sesuai ketentuan. sekolah dan guru
Penskoran:
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
6. Kepala Sekolah Metode:
melengkapi tempat o Studi dokumen
beribadah bagi warga o Wawancara dengan Kepala
sekolah dengan luas dan Sekolah dan Guru
sarana sesuai ketentuan.
Penskoran:
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
7. Kepala Sekolah Metode:
melengkapi kantin yang o Studi dokumen
memenuhi ketentuan. o Wawancara dengan Kepala
Sekolah dan Guru
Penskoran:
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
8. Kepala Sekolah Metode:
mengadakan/melengkapi o Studi dokumen
jamban (WC/Toilet) o Wawancara dengan Kepala
dengan luas dan sarana Sekolah dan Guru
sesuai ketentuan.
Penskoran:
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021
BUKTI FISIK
Luas ruangan minimum 9
m2
Meja dan kursi 1 set/guru
Meja dan kursi tamu 1 set
Lemari
Papan statistik
Papan pengumuman
Instrument konseling
Buku sumber
Jam dinding
Media engembangan
kepribadian
Luas ruangan minimum 12
m2
Perlengkapan ibadah
sesuai kebutuhan.
terdapat 1 buah
lemari/rak.
terdapat 1 buah jam
dinding.
Ketersediaan air.
Kantin menempati area
tersendiri.
Luas kantin sesuai dengan
kebutuhan peserta didik ,
dengan luas total
minimum 12 m.
Kantin memperhatikan
aspek kebersihan,
kesehatan, keamanan.
Kantin menyediakan
makanan dan minuman
yang sehat dan bergizi
bagi siswa, guru, dan
tenaga kependidikan.
Luas ruangan minimum 2
m2 setiap unit.
Memenuhi rasio: 1 unit/
40 peserta didik laki-laki
dan 1 unit/ 30 peserta
didik perempuan dan 1
jamban untuk guru dan
karyawan
Tersedia air yang cukup
Kondisi jamban selalu
bersih
Setiap unit memenuhi
sarana: 1 kloset, 1 tempat
air, 1 gayung, 1 gantungan
pakaian, 1 tempat Sampah.
14
 METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
9. Kepala Sekolah Metode: Luas ruangan minimum 21
mengadakan dan o Studi dokumen m2
melengkapi gudang o Wawancara dengan Kepala Lemari dan rak
dengan sarana sesuai Sekolah dan Guru Pintu gudang dapat
ketentuan. dikunci
Penskoran: Tertata dengan baik

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
10. Kepala Sekolah Metode: Luas ruangan minimum
mengadakan dan o Studi dokumen 1000 m2
melengkapi tempat o Wawancara dengan Kepala Rasio minimum 3
bermain, berolahraga, Sekolah dan Guru m²/siswa
berkesenian, Permukaan datar dengan
keterampilan, dan Penskoran: drainase yang baik dan
upacara. tidak digunakan untuk
tempat parkir
Keterangan: Terdapat bendera dan
n: jumlah bukti teridentifikasi tiang bendera
N: jumlah bukti maksimal Peralatan olahraga
Peralatan seni budaya
Peralatan keterampilan
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Sarana =

x : jumlah skor yang diperoleh

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 15

1.1.2.7. Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan
METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Kepala Sekolah Metode: Alokasi dana
mengalokasikan anggaran Studi dokumen pengembangan sarana
pada Rencana Kerja dan danprasarana
Anggaran Sekolah (RKAS) Penskoran: Alokasi dana
sekurang-kurangnya: pengembangan pendidik
pengembangan sarana dan Alokasi dana
prasarana, pengembangan Keterangan: pengembangan tenaga
pendidik, pengembangan n: jumlah bukti kependidikan
tenaga kependidikan, modal teridentifikasi Alokasi dana modal
kerja. N: jumlah bukti maksimal kerja
2. Kepala Sekolah Metode: Alokasi pembelian alat
mengalokasikan anggaran o Studi dokumen tulis sekolah (ATS),
untuk biaya operasi non Alokasi pembelian
personalia yang mencakup 9 Penskoran: bahan dan alat habis
komponen, meliputi: (1) alat pakai (BAHP),
tulis sekolah (ATS), (2) Alokasi pemeliharaan
bahan dan alat habis pakai Keterangan: dan perbaikan ringan,
(BAHP), (3) pemeliharaan n: jumlah bukti teridentifikasi Alokasi daya dan jasa,
dan perbaikan ringan, (4) N: jumlah bukti maksimal Alokasi biaya
daya dan jasa, (5) Transportasi/perjalanan
transportasi/perjalanan dinas,
dinas, (6) konsumsi, (7) Alokasi konsumsi,
asuransi, (8) pembinaan Alokasi biaya asuransi,
peserta didik/kegiatan Biaya Alokasi
ekstrakurikuler, (9) pembinaan peserta
pelaporan. didik/ekstrakurikuler,
Alokasi biaya pelaporan.
3. Kepala Sekolah Metode: Rencana anggaran
merealisasikan rencana Studi dokumen pengadaan alat tulis
belanja anggaran berdasarkan RKA tahun
pengadaan alat tulis sesuai Penskoran: berjalan
RKA dalam 1 tahun terakhir. Realisasi anggaran
pengadaan alat tulis
Keterangan: berdasarkan RKA tahun
n: realisasi anggaran berjalan
N: rencana anggaran
4. Kepala Sekolah Metode: Anggaran untuk
merealisasikan anggaran o Studi dokumen pelaporan berdasarkan
untuk pelaporan dalam 1 RKA tahun berjalan
tahun terakhir. Penskoran:

Merealisasikan anggaran
Keterangan: untuk pelaporan tahun
n: jumlah realisasi anggaran berjalan
N: jumlah rencana anggaran

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 16

 METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
5. Sumbangan pendidikan dari Metode: Sistematis
masyarakat selama 1 tahun Studi dokumen Transparan
terakhir, dikelola secara: (1) Efisien
sistematis, (2) transparan, (3) Penskoran: Akuntabel
efisien, (4) akuntabel.

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
6. Kepala Sekolah memiliki Metode: Buku kas umum
pembukuan keuangan 1 o Studi dokumen Buku pembantu
tahun terakhir yang meli puti: Buku kas pembantu
(1) buku kas umum, (2) buku Penskoran: bank
pembantu kas, (3) buku Buku pembantu pajak
pembantu bank, (4) buku tahun ini
pembantu pajak. Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
7. Kepala Sekolah memiliki Metode: Dok. Laporan
laporan pertanggungjawaban Studi dokumen pertanggungjawaban
keuangan selama 1 tahun keuangan tahun berjalan
terakhir. Penskoran: terdiri dari :
- Dok. LPJ Keuangan
dana BOS
Keterangan: - Dok. LPJ keuangan
n: jumlah bukti teridentifikasi dana P.3.
N: jumlah bukti maksimal - Dok. LPJ keuangan
sumbangan lain-lain.
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Pembiayaan =

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 17

1.1.2.8. Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan

METODE PENILAIAN DAN

BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Kepala Sekolah Studi dokumen: Penerimaan Peserta Didik
Melaksanakan pengelolaan Memeriksa dokumen kesiswaan: Baru (PPDB).
kesiswaan yang meliputi: 1) Penerimaan Peserta Didik Layanan konseling.
(1) Penerimaan Peserta Baru, Kegiatan ekstrakurikuler
Didik Baru (PPDB), 2) Layanan konseling, pramuka dan
(2) layanan konseling, 3) Kegiatan ekstrakurikuler ekstrakurikuler lainnya.
(3) ekstrakurikuler, pramuka dan ekstrakurikuler
(4) pembinaan prestasi, lainnya,
4) Pembinaan prestasi,

Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
2. Kepala sekolah membuat Studi dokumen:
dan memiliki pedoman Memeriksa kepemilikian
yang mengatur berbagai peraturan/juknis dokumen
aspek pengelolaan sekolah pedoman pengelolaan sekolah
secara tertulis yang mudah
dibaca oleh pihak-pihak Penskoran:
yang terkait.
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Pengelolaan =
Dokumen peraturan atau
Juknis sebagai berikut :
Peraturan akademik
Tata tertib sekolah
Pedoman pengelolaan
keuangan / pembiayaan
sekolah
Pedoman penggunaan
dan perawatan sarana
prasana.

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 18

1.1.3. PENGAWASAN DAN EVALUASI
1.1.3.1. Kepala Sekolah merencanakan program pengawasan
METODE PENILAIAN BUKTI FISIK
BUTIR PENILAIAN
DAN PENSKORAN
1. Merencanakan Program Metode: Dokumen Program
Pengawasan dan Evaluasi Guru o Studi dokumen Pengawasan dan Evaluasi
dan Tenaga Kependidikan o Wawancara dengan guru dan Tenaga
Kepala Sekolah dan Guru Kependidikan
Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
2. Melaksanakan Program Metode: Instrumen pemantauan
Pengawasan dan evaluasi guru o Studi dokumen pelaksanaan tugas tenaga
dan Tenaga Kependidikan o Pemantauan pelaksanaan kependidikan (wakil
tugas tenaga kependidikan kepala sekolah, tenaga
o Wawancara dengan laboratorium, tenaga
Kepala Sekolah dan Guru perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)
Penskoran: Data hasil pemantauan

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator: Perencanaan Pengawasan =

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

1.1.3.2. Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi

METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Kepala Sekolah Metode: Dokumen Raport Mutu
melaksanakan evaluasi o Studi dokumen Sekolah sebagai hasil
dalam pelaksanaan sistem o Wawancara dengan Kepala pemetaan mutu sekolah
penjaminan mutu internal Sekolah dan Guru Perencanaan Peningkatan
(SPMI) sekolah Mutu yang dituangkan
Penskoran: dalam RKS

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator: Perencanaan Pengawasan =

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 19

1.1.3.3. Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi
BUTIR PENILAIAN
1. Kepala Sekolah
mempersiapkan diri
untuk Akreditasi Sekolah
METODE PENILAIAN DAN
BUKTI FISIK
PENSKORAN
Metode: SK Tim Penjamin Mutu
o Studi dokumen Sekolah atau Tim
o Wawancara dengan Kepala Persiapan Akreditasi.
Sekolah dan Guru Dokumen kegiatan
pemantauan 8 standar
Penskoran:
mempersiapkan untuk
akreditasi

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator: Persiapkan Akreditasi =

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

1.1.4 Melaksanakan kpemimpinan sekolah

METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
DAN PENSKORAN
1. Kepala Sekolah menyusun Metode: Struktur Organisasi
dan menetapkan struktur Studi dokumen Sekolah
organisasi sekolah Uraian Tugas sesuai SO
Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
2. Kepala Sekolah Metode: SK Pembagian Tugas
menempatkan guru dan o Studi dokumen GTK
atau tenaga kependidikan o Wawancara dengan Kepala
dalam SOTK yang telah Sekolah dan Guru
ditetapkan.
Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
3. Kepala Sekolah membuat Metode: Program kerja
rencana kerja strategis dan o Studi dokumen Renstra/RKJM
rencana kerja tahunan o Wawancara dengan Kepala RKT
untuk pelaksanaan Sekolah dan Guru
peningkatan mutu
Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 20


BUTIR PENILAIAN
4. Kepala Sekolah membuat
keputusan anggaran
sekolah dengan
mempertimbangkan
masukan guru, komite
sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi
swasta)
METODE PENILAIAN DAN
BUKTI FISIK
PENSKORAN
Metode: RKAS yang telah
o Studi dokumen disahkan Kepala Dina
o Wawancara dengan Kepala Pendidikan Provinsi
Sekolah dan Guru atau ketua yayasan.
Daftar Hadir Rapat:
Penskoran: guru, komite sekolah,
dan penyelenggara
sekolah)*
Keterangan: Notulensi/BeritaAcara
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

5. Kepala Sekolah menjalin Metode: Dokumen MoU dengan

kerja sama dengan orang o Studi dokumen masyarakat/lembaga
tua siswa, masyarakat, dan o Wawancara dengan Kepala social atau Dudi.
komite sekolah Sekolah danGuru

Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator Kepemimpinan kepala sekolah Sekolaℎ=

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 21

1.1.5 SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
1.1.5.1. Kepala Sekolah menerapkan sistem informasi manajemen sekolah
BUTIR PENILAIAN
1. Kepala Sekoah Mengelola
sistem informasi manajemen
(SIM) yang memadai untuk
mendukung administrasi
pendidikan yang efektif,
efisien dan akuntabel
METODE PENILAIAN DAN
BUKTI FISIK
PENSKORAN
Metode: Fasilitas SIM/Dapodik
o Studi dokumen sekolah
o Wawancara dengan Sumber Daya / pengelola
Kepala Sekolah dan Guru SIM / Dapodik ditetapkan
dgn SK kepala sekolah
Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
2. Kepala Sekolah Menyediakan Metode: Fasilitas informasi:
fasilitas informasi yang o Studi dokumen Web/e-mail sekolah/Blog/
efisien, efektif dan mudah o Wawancara dengan Kepala sms/ WA
diakses Sekolah dan Guru Brosur
Papan pengumuman
Penskoran: Kotak saran

3. Kepala Sekolah menugaskan
seorang guru atau tenaga
kependidikan untuk
mengelola SIM dan data
pokok pendidikan.
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode: SK Pengelola SIM/ data
o Studi dokumen pokok pendidikan
o Wawancara dengan Kepala Rincian Tugas pengelola
Sekolah dan Guru SIM/ Dapodik
Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator Penerapan SIM sekolah =

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 22

1.2. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

1.2.1. Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan

1.2.1.1. Kepala Sekolah merencanakan pengembangan kewirausahaan
METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
DAN PENSKORAN
1. Merencanakan Metode: Dokumen Program
pengembangan o Studi dokumen Pengembangan
Kewirausahaan o Wawancara dengan Kepala Kewirausahaan telah
Sekolah dan Guru terakomudir dalam
RKJM/RKT.
Penskoran: Dokumen Program
Pengembangan
Kewirausahaan Program
Keterangan: Pengembangan Unit
n: jumlah bukti teridentifikasi Produksi Kewirausahaan
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan=

x : jumlah skor yang diperoleh

y : jumlah skor maksimal

1.2.1.2. Kepala Sekolah melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan

pengembangan unit produksi

METODE PENILAIAN DAN BUKTI FISIK

BUTIR PENILAIAN
PENSKORAN
1. Pengembangan Unit Metode: Dokumen Laporan
Produksi Kewirausahaan, o Studi dokumen memuat pelaksanaan dan
dan/ atau Pemagangan o Wawancara dengan Kepala hasil Program
Sekolah dan Guru Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator Pelaksanaan Pengebangan Kewirausaℎaan=

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 23

1.3. SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
1.3.1. Perencanaan Supervisi guru dan Tenaga kependidikan.
1.3.1.1. Kepala Sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan
METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Merencanakan Program Metode: Dokumen Program Supervisi
Supervisi Guru dan Tenaga o Studi dokumen guru dan Tenaga
Kependidikan o Wawancara dengan Kepala Kependidikan (tahunan dan
Sekolah dan Guru semester)
Penskoran: Instrumen supervisi guru
(Perencanaan, Pelaksanaan
dan Penilaian pembelajaran)
Instrument supervisi tenaga
Keterangan: kependidikan
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Niai Indikator: Perencanaan Program Supervisi GTK=

x : jumlah skor yang diperoleh

y : jumlah Skor maksimal

1.3.2. Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.2.1. Kepala Sekolah melaksanakan supervisi guru dan tenaga kependidikan
METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Melaksankaan Program Metode: Dokumen Laporan Supervisi
Supervisi Guru o Studi dokumen perencanaan pembelajaran
o Wawancara dengan Kepala kepada semua Guru yang
Sekolah dan Guru dilaksanakan awal semester.
Penskoran: Dokumen Laporan Supervisi
pelaksanaan pembelajaran
kepada semua guru.
Dokumen laporan supervisi
Keterangan: guru dalam pelaksanaan
n: jumlah bukti teridentifikasi penilaian pembelajaran.
N: jumlah bukti maksimal
2. Melaksanakan Program Metode: Dokumen Laporan
Supervisi Tenaga o Studi dokumen Supervisi pelaksanaan tugas
Kependidikan o Wawancara dengan Kepala semua tenaga Tenaga
Sekolah dan Guru Kependidikan
Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Nilai Indikator : Pelaksanaan Program Supervisi GTK=

x : jumlah skor yang diperoleh,

y : jumlah skor maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 24

1.3.2.2. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan
METODE PENILAIAN DAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Kepala Sekolah Metode: Laporan Evaluasi Pelaksanaan
melaksanakan Evaluasi o Studi dokumen dan Hasil Supervisi Guru dan
Pelaksanaan dan Hasil o Wawancara dengan Kepala Tenaga Kependidikan
Program Supervisi Guru Sekolah dan Guru

Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
2. Menyusun Laporan Hasil Metode: Laporan hasil evaluasi program
Evaluasi Program o Studi dokumen supervisi Guru dan tenaga
Supervisi Guru dan Tenaga o Wawancara dengan Kepala kependidikan
Kepedidikan Sekolah dan Guru

Penskoran:

Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 25

2. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

2.1. Pengembangan Diri

2.1.1. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis
Kepala Sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis

BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI FISIK

1. Mengikuti pendidikan Observasi: Surat tugas
dan pelatihan Laporan
fungsional/teknis deskripsi hasil
Jenis diklat yang diikuti pelatihan
Volume
selama 1 tahun Sertifikat
1) Lamanya lebih dari 960 jam [AK=15]

2) Lamanya antara 641 s.d 960 jam

[AK=9]
3) Lamanya antara 481 s.d 640 jam
[AK=6]
4) Lamanya antara 181 s.d 480 jam
[AK=3]
5) Lamanya antara 81 s.d 180 jam
[AK=2]
6) Lamanya antara 30 s.d 80 jam [AK=1]
Penskoran:
Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4
kegiatan atau lebih
Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
atau lebih kegiatan
Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2
atau lebih kegiatan
Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1
atau lebih kegiatan
Skor 0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 26

 2.1.2. Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah.
Kepala sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah
BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI FISIK

1. Melaksanakan Observasi:
kegiatan kolektif
kepala sekolah yang Jenis kegiatan yang diikuti selama 1 Volume
meningkatkan tahun
keprofesian kepala
sekolah (MKKS DLL) Surat tugas
1) Lokakarya atau kegiatan bersama Laporan
[AK=0,15] kegiatan
2) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah Surat
(seminar, kologium dan diskusi panel) Keterangan
sebagai pembahas [AK=0,2]
3) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
(seminar, kologium dan diskusi panel)
sebagai peserta [AK=0,1]
4) Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
dengan tugas dan kewajiban kepala
sekolah [AK=0,1]
Penskoran:
Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4
kegiatan atau lebih
Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
atau lebih kegiatan
Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2
atau lebih kegiatan
Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1
atau lebih kegiatan
Skor 0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 27

2.2. Publikasi Ilmiah

2.2.1. Pelaksanaan Publikasi Ilmiah

Kepala Sekolah melaksanakan publikasi ilmiah
BUTIR BUKTI
METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN
PENILAIAN FISIK
1. Melaksanakan Observasi:
publikasi
Ilmiah hasil Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan
Volume
penelitian atau selama 1 tahun Hasil karya
gagasan ilmu 1) Membuat karya tulis berupa laporan hasil (buku/karya
pada bidang penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, tulis/artikel)
pendidikan diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku Pernyataan
formal. ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah keaslian hasil
lulus dari penilaian BNSP. [AK=4] karya
2) Membuat karya tulis berupa laporan hasil Pengesahan
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, oleh pejabat
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal yang
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi. [AK=3] berwenang
3) Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi. [AK=2]
4) Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota. [AK=1]
5) Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan. [AK=4]
6) Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
[AK=2]
7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya. [AK=2]
8) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya. [AK=1,5]

Penskoran:
Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan atau
lebih
Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau lebih
kegiatan
Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih
kegiatan
Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih
kegiatan
Skor 0: tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 28

 2.2.2. Kepala Sekolah melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan,
dan pedoman Kepala Sekolah

BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN PENSKORAN BUKTI FISIK

1. Melaksanakan Observasi:
publikasi buku Hasil karya
teks pelajaran, (buku/karya
buku pengayaan, Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama tulis/artikel)
Volume
dan pedoman 1 tahun Pernyataan
kepala sekolah 1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh keaslian hasil
BSNP [AK=6] karya
Pengesahan
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit oleh pejabat
dan ber ISBN [AK=3] yang
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi berwenang
belum ber-ISBN. [AK=1]
4) Membuat modul/diktat pembelajaran yang
digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
[AK=1,5]
5) Membuat modul/diktat pembelajaran yang
digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten. [AK=1]
6) Membuat modul/diktat pembelajaran yang
digunakan di tingkat sekolah setempat
[AK=0,5]
7) Membuat buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN. [AK=3]
8) Membuat buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit tetapi belum ber- ISBN.
[AK=1,5]
9) Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala sekolah tiap karya.
[AK=1]
10) Membuat buku pedoman kepala sekolah
[AK=1,5]
Penskoran:
Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan
atau lebih
Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau
lebih kegiatan
Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau
lebih kegiatan
Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau
lebih kegiatan
Skor 0: tidak pernah melaksanakan pengembangan
diri

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 29

2.3. Karya Inovatif

2.3.1. Pembuatan Karya Inovatif

Kepala Sekolah membuat karya inovatif
BUTIR PENILAIAN METODE PENILAIAN DAN BUKTI FISIK
PENSKORAN
1. Membuat Karya Observasi:
Inovatif

Jenis publikasi ilmiah yang

dilakukan selama 1 tahun Volume
1) Menemukan teknologi tepatguna Hasil karya
[AK=4] Pernyataan
2) Menemukan / menciptakan karya keaslian hasil karya
seni [AK=4] Pengesahan oleh
3) Membuat / modifikasi alat pejabat yang
pelajaran / peraga / praktikum berwenang
[AK=2]
4) Model supervisi bagi guru
[AK=1,5]
5) Model supervisi bagi tenaga
kependidikan [AK=1,5]
6) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Surat Undangan
Standar/ Pedoman/ Soal dan mengikuti kegiatan
sejenisnya pada tingkat nasional. Surat tugas dari
[AK=1] pejabat yang
7) Mengikuti Kegiatan Penyusunan berwenang
Standar/ Pedoman/ Soal dan Surat keterangan
sejenisnya pada tingkat provinsi. mengikuti kegiatan
[AK=1]
Penskoran:
Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4
kegiatan atau lebih
Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
atau lebih kegiatan
Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2
atau lebih kegiatan
Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1
atau lebih kegiatan
Skor 0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri

Pedoman Penskoran Kegiatan Pengembangan Profesi

Target AK Pengembangan Profesi/tahun :
Target Satuan Hasil Pengembangan Diri/tahun:
Penskoran:
X=n×4N
Keterangan:
n: jumlah AK yang diperoleh dari karya PKB yang dilaksanakan dan direncanakan dalam SKP
dengan jumlah maksimal AK yang ditargetkan
N: jumlah AK PKB yang ditargetkan dalam SKP

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 30

3. KEGIATAN PENUNJANG

3.1. Pelaksanaan Kegiatan Penunjang

Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan penunjang tugas kepala sekolah
METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK
DAN PENSKORAN
1. Memperoleh Metode: Ijazah
gelar/ijazah yang tidak Pengecekan dokumen Surat Izin Belajar atau
sesuai dengan bidang Surat Tugas belajar
yang diampunya. Jenis Volume
1) Ijazah S3 [AK=15]
2) Ijazah S2 [AK=10]
3) Ijazah S1 [AK=5]
2. Melaksanakan tugas lain Metode: SK atau kartu anggota
yang relevan dengan Pengecekan dokumen PGRI
fungsi sekolah. SK atau Kartu Anggota
Jenis Volume Pramuka
1) Menjadi anggota/pengurus SK Tim Penilai Angka
organisasi profesi Kredit
[AK=0,75] SPT
2) Menjadi anggota/pengurus Tutor/Pelatih/Instruktur
kegiatan kepramukaan
[AK=0,75]
3) Menjadi tim penilai angka
kredit [AK=0,04]
4) Menjadi
tutor/pelatih/instruktur
[AK=0,04]
3. Memperoleh Metode: Piagam
Penghargaan/tanda jasa Pengecekan dokumen
Satya Lancana Karya
Satya Jenis Volume
1) 10 tahun[AK=1]
2) 20 tahun [AK=2]
3) 30 tahun [AK=3]
4. Melakukan Metode: Laporan Pembimbingan
pembimbingan terhadap Pengecekan dokumen terhadap sekolah lain
sekolah lain (sekolah imbas)
Jenis Volume Daftar hadir
Foto Kegiatan
Menjadi pembimbing sekolah
lain (sekolah imbas) [AK=1]

Target AK keseluruhan /tahun:

Target AK Penunjang /tahun: (maksimal 10% dari target AK keseluruhan/tahun)
Penskoran:
X=n×4N
Keterangan:
n: jumlah AK yang diperoleh dari karya PKB yang dilaksanakan dan direncanakan dalam SKP
dengan jumlah maksimal AK yang ditargetkan
N: jumlah AK PKB yang ditargetkan dalam SKP

Instrumen PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 31

 LEMBAR OBSERVASI

PENILAIAN KINERJA PERIODIK

KEPALA SMA DAN SMK
SE-PROVINSI SULAWESI TENGAH
TAHUN 2021

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI SULAWESI TENGAH
Jln. Setia Budi No 9 Palu Telp (0451) 421290, 421090,Faxmile 428490
 LEMBAR OBSERVASI
PENILAIAN KINERJA PERIODIK KEPALA SMA/SMK
PROVINSI SULAWESI TENGAH TAHUN 2021
KOMPONEN PERILAKU KERJA
(RESPONDEN: DINAS, PENGAWAS, WAKASEK, GURU, KOMITE, ORANG TUA, SISWA)

A. IDENTITAS SASARAN PENILAIAN

Nama Kepala Sekolah : ...........................................................................

NIP : ...........................................................................
Pangkat/Gol/Ruang : ...........................................................................
TMT Jabatan Kepala Sekolah : ………… Tahun…………. Bulan

B. IDENTITAS RESPONDEN

Nama : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Perwakilan dari unsur : ...........................................................................

PETUNJUK PENGISIAN

1. Berilah jawaban pada lembar observasi ini dengan baik dan sejujur-
jujurnya
2. Isilah jawaban ada pada kolom yang tersedia dengan menggunakan
tanda (√)
3. Skor yang dipilih adalah jika :
N 1 Sangat baik / Selalu
K 2 Baik / Sering
K 3 Sedang / Kadang-kadang
S 4 Kurang / Jarang

Observasi PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 1

lampiran II/a. SK Kadis Nomor:

LEMBAR OBSERVASI
PENILAIAN KINERJA PERIODIK KEPALA SEKOLAH SMA/SMK
PROVINSI SULAWESI TENGAH TAHUN 2021
(RESPONDEN : DINAS, GURU, TENDIK, KOMITE, ORANG TUA SISWA DAN SISWA)
B. KOMPONEN PRILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH
Bukti
No
Komponen
Aspek Penilaian Indikator Penilaian Fisik
NKKS
Prilaku
Ya Tdk 1 2 3 4
1 Sikap dan prilaku pelayanan
terbaik kepada peserta didik Sebagai pendidik dan pengayom, kepala sekolah biasa menyambut
kehadiran siswa di sekolah pada pagi hari, atau sering menyapa siswa
di luar dan di dalam kelas maupun menfasilitasi seluruh kebutuhan
pembelajaran peserta didik dll.

2 Sikap dan prilaku pelayanan Melayani guru sebagai pemimpin pembelajar, menfasilitasi kebutuhan
terbaik kepada guru dan tendik pembelajaran guru, menjadi teladan bagi guru dan tenaga
kependidikan dalam melaksanakan tugas sebagai pemimpin di sekolah
dll.
Orientasi
1 3 Sikap dan prilaku pelayanan
Pelayanan
terbaik kepada pengawas sekolah Menerima dan menfasilitasi kehadiran pengawas dengan baik dan
bermartabat dalam melaksanakan tugas pengawasan akademik dan
manajerial yaitu melakukan Pembinaan, Pemantauan, Penilaian
kinerja dan Pembimbingan/pelatihan).

4 Sikap dan prilaku pelayanan

terbaik kepada Cabdis dan Kepala Menerima dan menfasilitasi kehadiran kepala dinas atau Kacabdis
Dinas melaksanakan kunjungan di sekolah dengan sikap yang baik dan
bermartabat dan aktif berkonsultasi dan berkoordinasi dengan kepala
dinas dalam urursan pengelolaan sekolah secara umum.

1 Kemampuan untuk bertindak
sesuai dengan NILAI dalam
organisasi
2 Kemampuan Untuk bertindak
2 Integritas sesuai dengan NORMA dalam
organisasi
3 Kemampuan untukbertindak
sesuai dengan ETIKA dalam
organisasi
1 Menegakkan ideologi pancasila
dan UUD 1945 dan Bhineka
Tunggal Ika
Menerapkan aturan di sekolah dengan tegas tetapi penuh bijaksana,
tanpa diskriminatif terhadap seluruh warga sekolah, (siswa, guru,
tendik, dan orang tua siswa).
Setiap tindakan dan keputusan yang dilakukan selalu dengan
mempertimbangkan aspek norma agama, maupun norma sosial
yang berlaku di tengah masyarakat.
Berperilaku santun dan berkarakter dalam setiap ucapan dan tindakan
dalam berinteraksi dengan seluruh warga sekolah (siswa, guru, tendik,
dan orang tua siswa).
Bersungguh-sungguh menjaga dan memelihara ideologi Pancasila,
UUD 45 dan Bhineka tunggal ika dengan mengaktualisasikannya
dalam bentuk kegiatan di sekolah seperti upacara bendera mingguan,
Upacara Hari besar Nasional, lomba pidato HUT RI dll.

2 Menegakkan kepentingan
kedinasan dari pada kepentingan
3 Komitmen pribadi dan golongan
Semangat kerja luar biasa untuk melakukan perbaikan di sekolah
dengan Manajemen berbasis sekolah (MBS) yang baik dan benar, hal
itu dapat tergambar dalam kesibukannya meluangkan waktu
terbanyak melakukan berbagai hal yang berhubungan dengan tugas
pokoknya di sekolah setiap hari.

3 Berdaya dan berhasil guna dalam Karya atau upaya yang dilaksanakan di sekolah dirasakan manfaatnya
menjalankan tugas pokok dan bagi warga sekolah dan sangat bermakna bagi upaya pengembangan
tanggung jawab sekolah di bawah kepemimpinannya.

Observasi PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 2

 1 Mentaati ketentuan dan Disiplin dan bertanggungjawab dalam menjalankan semua amanat
peraturan perundang undangan regulasi pendidikan yang diamanatkan kepadanya sebagai pemimpin
dalam melaksanakan tugas di sekolah yang menjadi tanggungjawabnya.

2 Mentaati ketentuan jam kerja Disiplin dalam kehadiran di sekolah sesuai ketentuan jam kerja yang
berlaku atau tidak beraktivitas di luar sekolah selama jam dinas
4 Disiplin
kecuali urusan dinas atau dengan alasan yang diterima berdasarkan
ketentuan yang berlaku.
3 Menyimpan dan atau memelihara Disiplin dan merasa berkewajiban menjaga dan memelihara fasilitas
barang milik Negara milik negara di sekolah yang menjadi tanggung jawabnya. Dibuktikan
dengan kondisi penataan dan perawatan fasilitas yang baik dan rapi di
sekolah.
1 Bekerjasama dengan peserta didik Memberikan layanan pembelajaran yang terbaik kepada seluruh
peserta didik di kelas maupun di luar kelas serta menfasilitasi
kebutuhan layanan lainnya untuk meningkatkan potensi yang dimiliki
peserta didik dengan kegiatan pengembangan diri.
2 Bekerjasama dengan guru dan Memprakarsai kerja sama dengan guru dan Tendik untuk
tendik menyelesaikan seluruh permasalahan yang berhubungan dengan
tugas pokok guru dan tendik melalui rapat, atau diskusi secara rutin
maupun bentuk pertemuan lainnya bersifat formal dan informal.
5 Kerjasama
3 Bekerjasama dengan pengawas Pro aktif membangun kerja sama dengan pengawas pembina dalam
sekolah membahas hal-hal yang berhubungan tugas pokoknya sebagai kepala
sekolah melalui aktivitas diskusi, rapat atau pertemuan khusus yang
sifatnya formal maupun informal.
4 Bekerjasama dengan atas (Cabdis Pro aktif membangun kerja sama atau berkonsultasi dengan Kepala
dan Kepala Dinas) Dinas sebagai atasan langsungnya dalam menyelesaikan
permasalahan umum yang berkaitan pelaksanaan tugasnya sebagai
kepala sekolah.
1 Data kehadiran per bulan Dapat dilihat dari data rekapitulasi kehadiran bulanan.

2 Data rekapituasi kehadiran per Dapat dilihat dari data rekapitulasi kehadiran tahunan
6 tahun
3 Data ketepatan waktu datang dan Dapat dilihat dari data rekapitulasi kehadiran
pulang sekolah

Jumlah Skor Perolehan

Jumlah Skor Maksimal
Hasil Akhir
Skor Perolehan
NKKS = X 100
Skor Maksimal
Keterangan: 86 %-100 %= Sangat Baik/Selalu
76 %-85 % = Baik/Sering
56 %-75 % = Cukup/Kadang-kadang
≤ 55 % = Kurang/Jarang

Mengetahui; November 2021

Tim Penilai/Asesor, Responden,

1 ……………………………….. ………………………………..
NIP. NIP.

2 ………………………………..
NIP.

Observasi PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 3

Lampiran II/b. SK Kadis Nomor:

LEMBAR OBSERVASI
PENILAIAN KINERJA PERIODIK KEPALA SEKOLAH SMA/SMK
PROVINSI SULAWESI TENGAH TAHUN 2021
(RESPONDEN : KEPALA SEKOLAH)

C. KOMPONEN KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH

JML HR KERJA JML HR KERJA PROSENTASE KEHADIRAN PEROLEHAN
No BULAN
SELURHNYA TERPENUHI TERPENUHI /%
1 2 3 4
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Keterangan : Skor Perolehan

NKKS = X 100
93 % -100 % = 4 (Sangat Baik ) Skor Maksimal
84 % - 92 % = 3 ( Baik )
75 % - 83 % = 2 ( Cukup)
74 < %=1 (Kurang)

Mengetahui; Palu………………………..2020
Tim Penilai/Asesor Responden,

1 ……………………………….. ………………………………..
NIP. NIP.

2 ………………………………..
NIP.

Observasi PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 4

 DATA PENDUKUNG

PENILAIAN KINERJA PERIODIK

KEPALA SMA DAN SMK
SE-PROVINSI SULAWESI TENGAH
TAHUN 2021

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI SULAWESI TENGAH
Instrumen
Jln. Setia BudiPKPKS
No 9SMA/SMK Provinsi
Palu Telp (0451)Sulawesi Tengah
421290, Tahun 2021
421090,Faxmile 0
428490
Lampiran III : SK. Kadis No : 800.05/13/SEK/DIKBUD
Tanggal : 5 November 2021

DATA PENDUKUNG PROGRES PENGEMBANGAN SEKOLAH

SELAMA MENJABAT KEPALA SEKOLAH.

CABANG DINAS WILAYAH : ...................................................

NAMA SEKOLAH : ...................................................
NAMA KEPALA SEKOLAH : ...................................................
NIP : ...................................................
TMT KEPALA SEKOLAH : …… Bln …… Thn ................

TAHUN ………
Upaya / Strategi Pengembangan Sekolah yang telah
Aspek Uraian Pengembangan Sekolah yang
No dilakukan Selama Setahun
pengembangan telah diraih Selama setahun
Alami Melalui RKS Bukti Fisik Program
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
1 Manajemen Sekolah - ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
Prestasi Akademik
2 - ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
Siswa
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
Prestasi Non
3 - ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
Akademik Siswa - ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………

Data Pendukung PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 1

TAHUN ………
Upaya / Strategi Pengembangan Sekolah yang telah
Aspek Uraian Pengembangan Sekolah yang
No dilakukanSelama Setahun
pengembangan telah diraih Selama setahun
Alami Melalui RKS Bukti Fisik Program
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
1 Manajemen Sekolah - ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
- ………………………….………………… ………………………..………
…………… ……………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
Prestasi Akademik ………………………….………………… ………………………..………
2 - …………… ……………
Siswa ………………………….…………………
- …………… …………… ………………………..………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
Prestasi Non ………………………….………………… ………………………..………
3 - …………… ……………
Akademik Siswa ………………………….…………………
- …………… …………… ………………………..………

TAHUN ……..
Upaya / Strategi Pengembangan Sekolah yang telah
Aspek Uraian Pengembangan Sekolah yang
No dilakukan Selama Setahun
pengembangan telah diraih Selama setahun
Alami Melalui RKS Bukti Fisik Program
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
1 Manajemen Sekolah - ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
Prestasi Akademik …………… ……………
2 - ………………………….………………… ………………………..………
Siswa …………… ……………
- ………………………….………………… ………………………..………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
Prestasi Non ………………………….………………… …………… ……………
3 - ………………………..………
Akademik Siswa …………… ……………
- ………………………….………………… ………………………..………

Data Pendukung PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 2

TAHUN ……..
Upaya / Strategi Pengembangan Sekolah yang telah
Aspek Uraian Pengembangan Sekolah yang
No dilakukan Selama Setahun
pengembangan telah diraih Selama setahun
Alami Melalui RKS Bukti Fisik Program
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
1 Manajemen Sekolah - ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
Prestasi Akademik …………… ……………
2 - ………………………….………………… ………………………..………
Siswa …………… ……………
- ………………………….………………… ………………………..………
- ………………………….………………… …………… …………… ………………………..………
Prestasi Non …………… ……………
3 - ………………………….………………… ………………………..………
Akademik Siswa …………… ……………
- ………………………….………………… ………………………..………

…………….. ,…… November 2021

Tim Penilai / Asesor : Kepala Sekolah,

1. ………………………………
NIP.
………………………………
NIP ……………..

2. ………………………………
NIP.

CATATAN :
Data Pendukung ini sudah selesai diisi Kepala sekolah sebelum hari pelaksanaan PKP-KS, dann
Diserahkan kepada Tim Penilai/Asesor sebelum penilaian dimulai. .

Data Pendukung PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 3

 BERITA ACARA

PENILAIAN KINERJA PERIODIK

KEPALA SMA DAN SMK
SE-PROVINSI SULAWESI TENGAH
TAHUN 2021

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI SULAWESI TENGAH
Instrumen
Jln. Setia BudiPKPKS
No 9SMA/SMK Provinsi
Palu Telp (0451)Sulawesi Tengah
421290, Tahun 2021
421090,Faxmile 0
428490
 BERITA ACARA

Pada hari ini …………… tanggal………………….... bulan November tahun dua ribu dua puluh satu.

Telah dilaksnakan Penilaian Kinerja Periodik Kepala SMA/SMK……………............................................

Yang bernama ……………………………………..………………. NIP. …………………………………………………….

Penilaian Kinerja yang bersangkutan telah menghasilkan dokumen hasil penilaian berupa :

1. Hasil penilaian dari instrumen penilai melalui dokumen pemeriksaan bukti fisik dan hasil
wawancara dengan kepala sekolah
2. Hasil penilaian dari lembar observasi yang telah diisi oleh para responden di satuan
pendidikan terdiri dari:
- Unsur Wakasek ..………Org
- Unsur Guru ………..Org
- Unsur Kependidikan ………..Org
- Unsur Pengurus Komite ………..Org
- Unsur Orang Tua Siswa ………..Org
- Unsur Siswa ………..Org
3. Hasil penilaian berupa data pendukung berupa progres capaian kinerja selama menjabat
sebagai kepala sekolah.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimna mestinya.

…..................... November 2021

Tim Penilai/Asesor

Mengetahui; 1. ………………….…………… (Ketua)

Kepala Sekolah NIP.

............................................…… 2. ………………………………. (Anggota)

NIP. NIP.

Berita Acara PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 1

 DAFTAR HADIR
RESPONDEN

PENILAIAN KINERJA PERIODIK

KEPALA SMA DAN SMK
SE-PROVINSI SULAWESI TENGAH
TAHUN 2021

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI SULAWESI TENGAH
Instrumen
Jln. Setia BudiPKPKS
No 9SMA/SMK Provinsi
Palu Telp (0451)Sulawesi Tengah
421290, Tahun 2021
421090,Faxmile 0
428490
 DAFTAR HADIR RESPONDEN
KEGIATAN PKP-KS TAHUN 2021

No Nama Responden Jabatan Tanda Tangan

1. Kepala Sekolah
1………………………….

2 Wakasek
2………………………….

3 Guru
3………………………….

4 Guru
4………………………….

5 Guru
5………………………….

6 Tenaga Kependidikan
6………………………….

7 Pengurus Komite
7………………………….

8 Orang tua siswa

8………………………….

9 Orang tua siswa

9………………………….

10 Siswa kelas ………

10………………………..

11 Siswa kelas ………

11………………………..

12 Siswa kelas ………

12………………………..

……………., ..… November 2021

Tim Penilai (Asesor )

1. …………………………..….(Ketua)
NIP.

2. ……………………….……..(Anggota)
NIP.

Daftar Hadir Responden PKPKS SMA/SMK Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2021 1