MAKALAH KONSEP ASKEP DELIRIUM

Dosen Pembimbing :

Inta Susanti S.Kep. Ns., M.Kep

Disusun Oleh :

1. Rista Nur Ayuni (1802012633)

2. Novita Dwi Nur Hidayah (1802012595)
3. Titin Sri Rahayu (1802012605)
4. Qurroti A'yunin Es (1802012611)
5. Titis Dwi Vera Wijayanti (1802012635)
6. Satya Galih Wahyu Pangestu (1802012665)
7. Riska Jaya Hardiyanti (1802012612)
8. Syukron Abdi Maulana (1802012663)
9. Mega Marhaenis Putri B. (1802012616)
10. Suci Ayu Aprilita (1802012606)
11. Selica Cindy Istikomah (1802012603)
12. Muhamad Sandi Praftian (1802012649)
13. Mohammad Rengga Adi Natha (1802012651)
14. Siti Nur Hidayatul Umamah (1802012602)
15. Riswanda Sabrian D (1802012648)
16. Octavia Gus Mariawati (1802012604)
17. M Taufiq Wal Hidayah (1802012650)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada kehadirat Allah SWT, yang senantiasa memberi
rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas Makalah MAKALAH
KONSEP ASKEP DELIRIUM dengan tepat waktu. Dalam menyelesaikan makalah ini
kami telah berusaha untuk mencapai hasil yang maksimal, tetapi dengan keterbatasan
wawasan, pengetahuan, pengalaman dan kemampuan yang kami miliki, kami menyadari
bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Dan atas terselesaikannya makalah ini
tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

(1) Bapak Dr. Abdul Aziz Alimul Hidayat, S.Kep,Ns. M.Kes selaku Rektor Universitas
Muhammadiyah Lamongan
(2) Bapak Arifal Aris, S.Kep.,Ns.Kep selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Lamongan
(3) Ibu Suratmi,S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Kaprodi S1 Keperawatan Universitas
Muhammadiyah Lamongan
(4) Inta susanti S.Kep,Ns. M.Kep selaku dosen pembimbing dan pengajar mata kuliah
Gerontik yang telah memberi pengetahuan serta wawasan kepada kami selama ini
Literatur yang ada di jurnal dan perpustakaan serta materi mata kuliah yang
menambah wawasan kami
(5) Serta teman – teman yang turut berpartsipasi dalam menyelesaikan makalah ini.
Selanjutnya kami mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak – pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Apabila banyak kesalahan dan
kekurangan dalam penulisan dan keterbatasan materi yang kami tuangkan, kami mohon maaf
yang sebesar- besarnya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan berguna bagi siapa saja
yang membaca.

2
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sindrom delirium memberikan dampak yang sangat besar yaitu dengan mengakibatkan bertambahnya lama perawatan, timbulnya
komplikasi dan angka ketergantungan serta kematian yang tinggi. Beberapa penelitian di luar negeri mengenai faktor prognosis
beDelirium di tandai dengan perubahan  status mental, tingkat kesadaran serta perhatian yang akut dan fluktuatif yang sering di
jumpai pada pasien di ruang intensive care unit (ICU). Delirium dapat menyebabkan meningkatnya length of stay (LOS),
meningkatkan biaya perawatan,kematian, delirium menetap serta lamanya pemulihanrupa retrospektif dan prospektif telah
dilakukan dengan hasil yang bervariasi. (SUPRIYADI, 2010)

Delirium di tandai dengan perubahan  status mental, tingkat kesadaran serta perhatian yang akut dan fluktuatif yang sering di
jumpai pada pasien di ruang intensive care unit (ICU). Delirium dapat menyebabkan meningkatnya length of stay (LOS),
meningkatkan biaya perawatan,kematian, delirium menetap serta lamanya pemulihan.  (KHANAFI, 2019)

Delirium merupakan kelainan yang sering ditemukan pada pasien pada semua usia, namun kelainan ini paling sering ditemukan
pada pasien usia lanjut. Delirium adalah suatu keadaan kebingungan (confusion) mental yang dapat disertai fluktuasi kesadaran,
kecemasan, halusinasi, ilusi, dan waham (delusi). Kelainan ini dapat menyertai infeksi, kelainan metabolik, dan kelainan medis atau
Delirium adalah kondisi penurunan kesadaran yang bersifat akut dan fluktuatif. Pengidap mengalami kebingungan parah dan
berkurangnya kesadaran terhadap lingkungan sekitar (HANDAYANI,2018)

1.3 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari Delirium?

2. Apa saja macam-macam dari Delirium?
3. Apa ciri utama Delirium?
4. Faktor apa sajakah yang mempengaruhi dari gangguan kognitif delirium ?
5. Bagaimana prognosis dan penatalaksanaan delirium ?
1.3 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini, adalah:

1.3.1 Tujuan umum

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Gerontk memahami tentang asuhan keperawatan jiwa khususnya pada klien dengan gangguan
3
kognitif.

1.3.2 Tujuan khusus

1.Mahasiswa mampu memahami tentang Delirium

2.Mahasiswa mampu mengetahui tentang macam-macam dari Delirium

3.Mahasiswa mampu memahami tentang perbedaan dari Delirium

4.Mahasiswa mampu memahami faktor apa saja yang mempengaruhi dari gangguan kognitif (demensia dan delirium)

5.Mahasiswa mampu membuat Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Demensia dan Delirium
 BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 DELIRIUM

2.1.1 Definisi Delirium

Delirium adalah suatu sindrom yang mencakup gangguan kesadaran yang disertai dengan perubahan kognisi. Delirium biasanya
terjadi dalam waktu singkat, kadang kadang tidak lebih dari beberapa jam, dan berfluktuasi atau berubah sepanjang hari. Klien sulit
memberikan perhatian, mudah terdistraksi, disorientasi, dan dapat mengalami gangguan sensori seperti ilusi, salah interpretasi atau
halusinasi. Suara keras dari kereta cucian di lorong dapat disalahartikan sebagai suara tembak (salah interpretasi), kabel listrik yang

terletak di lantai dapat terlihat seperti ular (ilusi) atau individu dapat melihat “malaikat”

melayang layang di udara ketika tidak ada sesuatu di sana ( halusinasi ). Kadang kadang individu juga mengalamai gangguan siklus
tidur-bangun, perubahan aktivitas psikomotor dan gangguan emosionalseperti ansietas, takut,iritabilitas, euforia, atau apati (DSM-
IV-TR,2000).

Kira-kira 10% sampai 15% individu yang berada di rumah sakit karena kondisi medis umum mengalami delirium pada waktu
tertentu. Delirium biasa terjadi pada klien lansia yang sakit akut. Kira kira 30% sampai 50% klien geriatri yang sakit akut menjadi
delirium pada suatu waktu selama dirawat di rumah sakit. Faktor resiko untuk perkembangan delirium mencakup peningkatan
keparahan penyakit fisik, usia tua, dan kerusakan kognitif dasar (misalnya, seperti yang terlihat pada demensia; Caine & Lyness,
2000). Anak- anak dapat lebih rentan terhadap delirium, terutama ketika hal tersebut berkaitan dengan penyakit xemam atau obat
tertentu, seperti antikolinergik (DSM-IV-TR,2000).

2.1.2 Manifestasi klinis Delirium

Delirium dapat diawali dengan berbagai gejala, dan kasus yang ringan mungkin sulit untuk dikenali. Tingkah laku seseorang yang
mengalami delirium bervariasi, tetapi kira-kira sama seperti orang yang sedang mengalami mabuk berat.

Ciri utama dari delirium adalah tidak mampu memusatkan perhatian. Penderita tidak dapat berkonsentrasi, sehingga mereka
memiliki kesulitan dalam mengolah informasi yang baru dan tidak dapat mengingat peristiwa yang baru saja terjadi. Hampir semua
penderita mengalami disorientasi waktu dan bingung dengan tempat dimana mereka berada. Fikiran mereka kacau, mengigau dan
terjadi inkoherensia.

Pada kasus yang berat, penderita tidak mengetahui diri mereka sendiri. Beberapa penderita mengalami paranoia dan delusi (percaya
bahwa sedang terjadi hal-hal yang aneh). Respon penderita terhadap kesulitan yang dihadapinya berbeda-beda; ada yang sangat
tenang dan menarik diri, sedangkan yang lainnya menjadi hiperaktif dan mencoba melawan halusinasi maupun delusi yang
4
dialaminya. Jika penyebabnya adalah obat-obatan, maka sering terjadi perubahan perilaku. Ker acunan obat tidur menyebabkan
penderita sangat pendiam dan menarik diri, sedangkan keracunan amfetamin menyebabkan penderita menjadi agresif dan
hiperaktif. Delirium bisa berlangsung selama berjam-jam, berhari-hari atau bahkan lebih lama lagi, tergantung kepada beratnya
gejala dan lingkungan medis penderita. Delirium sering bertambah parah pada malam hari (suatu fenomena yang dikenal sebagai

matahari terbenam).

Pada akhirnya, penderita akan tidur gelisah dan bisa berkembang menjadi koma (tergantung kepada penyebabnya).
 a. Delirium ditandai oleh kesulitan dalam:
b. Konsentrasi dan memfokus
c. Mempertahankan dan mengalihkan daya perhatian
d. Kesadaran naik-turun
e. Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
f. Halusinasi biasanya visual, kemudian yang lain
g. Bingung menghadapi tugas se-hari-hari
h. Perubahan kepribadian dan afek
i. Pikiran menjadi kacau
j. Bicara ngawur
k. Disartria dan bicara cepat
l. Neologisma
m. Inkoheren

Selain itu dapat dikenali dari gejala umum delirum antara lain :

a. Sulit memberikan perhatian

b. Mudah terdistraksi
c. Disorientasi
d. Dapat mengalami gangguan sensori seperti ilusi, salah interpretasi, atau halusinanasi
e. Dapat mengalami gangguan siklus tidur –bangun
f. Perubahan aktivitas psikomotor
g. Dapat mengalami ansietas, takut, iritabilitas, euforia atau apati

2.1.3 Proses klinis Delirium

Biasanya delirium mempunyai kemunculan tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari). Perjalanan penyakitnya singkat dan
berfluktuasi. Perbaikan cepat terjadi apabila faktor penyebabnya telah dapat diketahui dan dihilangkan.

Walaupun delirium biasanya terjadi mendadak, gejala-gejala prodromal mungkin telah terjadi beberapa hari sebelumnya. Gejala
delirium biasanya berlangsung selama penyebabnya masih ada namun tidak lebih dari 1 minggu.

2.1.2 Etiologi Delirium 5

Delirium hampir selalu diakibatkan oleh gangguan atau penyakit fisiologis,metabolik, atau serebral yang dapat
diidentifikasi, intoksikasi obat , atau putus obat. Penyebab delirium yang paling umum adalah :

1. Fisiologis Hipoksemia , gangguan elektrolit, gagal

ginjal atau hati, hipoglikemia atau

hiperglikemia dehidrasi, deprivasi tidur,

gangguan tiroid, atau glukokkortikoid,

defisiensi tiamin atau vitamin B12,vitamin C,

 niasin, atau defisiensi protein, syok

kardiovaskuler, tumor ptak, cedera kepala

dan pajanan terhadap bensin, pelarut cat,

insektisida, dan zat terkait.

2. Infeksi Sistemik : sepsis ,infeksi saluran kemih, pneumonia

Serebral : meningitis,ensefalitis, HIV, sifilis Terkait obat Intoksikasi : antikolergenik,litium, alkohol , sedatif,dan hipnotik

Putus obat : alkohol,sedatif, dan hipnotik Reaksiterhadap anestesi, obat yang diresepkan atau obat terlarang

Delirium sering kali diakibatkan oleh penyakit multiple yang memerlukan pemeriksaan fisik yang cermat dan menyeluruh serta
pemeriksaan laboratorium untuk menentukan penyebab yang tepat.

2.1.3 Faktor predisposisi

Faktor predisposisi gangguan otak organic: seperti demensia, stroke penyakit Parkinson, umur lanjut, gangguan sensorik dan
gangguan multiple

2.1.4 Faktor prepisipitasi

Termasuk penggunaan obat baru lebih dari 3 macam, infeksi, dehidrasi, imobilisasi, malagizi, dan pemakaian kateter.penggunaan
anastesi juga meningkatkan resiko delirium, terutama pada pembedahan yang lama. Demikian juga pada pasien lanjut usia.

Faktor presipitasi termasuk penggunaan obat baru lebih dari 3 macam, infeksi, dehidrasi, imobilisasi, malagizi, dan pemakaian
kateter buli-buli. Penggunaan anesthesia juga meningkatkan resiko delirium , terutama pada pembedahan yang lama. Demikian
pula pasien lanjut usia yang dirawat di bagian ICU beresiko lebih tinggi.

2.1.5 Prognosis dan penatalaksanaan delirium

Terapi untuk delirium adalah mengidentifikasi dan mengatasi setiap kondisi medis penyebab atau yang berperan. Delirium hampir
selalu merupakan kondisi sementara yang sembuh apabila penyebab yang mendasarinya berhasil diatasi. Akan tetapi, beberapa
penyebab delirium, seperti cedera kepala atau ensefalitis, dapat menyebabkan klien mengalami gangguan kognitif, perilaku, atau
emoisonal, bahkan setelah penyebab yang mendasarinya diatasi.

a. Psikofarmakologi

Klien yang mengalami delirium hipoaktif dan tenang tidak mememrlukan terapi farmakologis yang spesifik kecuali yang
6
didindikasikan untuk kondisi kausatif. Akan tetapi, banyak klien delirium menunjukkan agitasi psikomotor intermitten atau
persisten yang dapat mengganggu terapi yang efektif atau menimbulkan risiko terhadap keamanan klien. Sedasi untuk mencegah
cedera-diri akibat kurang hati-hati dapat diindikasikan. Antipsikotik seperti haloperiol ( haldol) dapat digunakan dalam dosis 0,5
sampai 1 mg untuk mengurangi agitasi. Sedatif dan bemzodiazepin dihindari karena obat-obatan tersebut dapat memperburuk
delirium (Caine & Lyness, 2000). Klien dengan gangguan fungsi hati atau ginjal dapat mengalami kesulitan metabolisme atau
mengekskresikan sedatif. Pengecualiannya adalah delirium akibat putus alkohol, yang biasanya diobati dengan benzodiazepin.

b. Terapi medis lain

Ketika penyebab yang mendasari deirium diatasi, klien juga dapat memerlukan tindakan fisik pendukung lain. Asupan makanan
dan cairan yang adekuat dan bergizi akan mempercepat penyembuhan. Cairan intervena atau bahkan nutrisi parenteral total
mungkin diperlukan jika kondisi fisik klien memburuk dan klien tidak dapat makan dan minum.

Jika klien menjadi agitasi dan mengancam akan mencabut slang intravena atau kateter,restrein fisik mungkin diperlukan sehingga
terapi medis yang dibutuhkan dapat berlanjut. Restrein digunakan hanya jika diperlukan dan tetap terpasang tidak lebih dari waktu
yang diperlukan karena restrein dapat meningkatkan agitasi klien.

tetapi cedera kepala yang berulang (misalnya akibat bertinju) dapat menimbulkan demensia progresif.

Kira-kira 5 juta orang di amaerika serikat mengalami demensia sedang sampai berat dari berbagai penyebab (Alzheimer’s
Association, 1999). Prelevansi demensia meningkat sejalan dengan usia. Perkiraan prebalensi demensia sedang sampai berat pada
individu yang berusia lebih dari 65 tahun sekitar 5%. Demensia jenis alzheimer meruakan jenis demensia yang paling banyak
terjadi di amerika utara, skandinavia, dan eropa sedangkan demensia vaskular lebih sering terjadi di rusia dan jepang. Demensia
jenis alzheimer lebih banyak terjadi pada wanita; demensia vaskular lebih banyak terjadi pada pria.

2.2.5 Prognosis dan Penatalaksanaan Demensia

Ketika memungkinkan, penyebab demensia yang mendasar diidentifikasi sehingga terapi dapat dilakukan. Misalnya,
perkembangan demensia vaskular,jenis demensia yang paling sering terjadi dapat dihentikan dengan terapi yang tepat pada kondisi
vaskular mendasar (misalnya, perubahan diet, plahraga, kontrol hipertensi atau diabetes). Perbaikan aliran darah serebral dapat
menghentikan perkembangan demensia vaskuler pada beberapa individu (Caine & Lyness,2000).

Prognosis untuk jenis demensia progresif dapat bervariasi, seperti yang dijelaskan diatas, tetapi semuanya mencakup deteriorasi
progresif kemampuan fisik dan mental seseorang sampai meninggal. Pada tahap akhir, klien biasanya memiliki fungsi kognitif dan
motorik minimal, secara total bergantung pada pemberi perawatan harian dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya atau orang-
orang di lingkungan tersebut. Klien tidak dapat berkomunikasi secara total atau membuat suara –suara atau berusaha
mengungkapkan hal – hal yang tidak dapat dimengerti.

7
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Kognitif adalah kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan
memperhatikan. Kognitif memberikan peran penting dalam intilegensi seseorang, yang paling utama adalah mengingat, dimana
proses tersebut melibatkan fungsi kerja otak untuk merekam dan memanggil ulang semua atau beberapa kejadian yang pernahh
dialami.

Gangguan kognitif yang paling sering ditemui meliputi Demensia dan Delirium.

Delirium adalah suatu sindrom yang mencakup gangguan kesadaran yang disertai dengan perubahan kognisi. Delirium biasanya
terjadi dalam waktu singkat, kadang kadang tidak lebih dari beberapa jam, dan berfluktuasi atau berubah sepanjang hari. Sedangkan
demensia merupakan gangguan jiwa yang meliputi defisit kognitif multipel, kerusakan memori utama dan minimal salah satu
gangguan kognitif.

Delirium dan demensia merupakan kelainan yang sering ditemukan pada pasien pada semua usia, namun kelainan ini paling sering
ditemukan pada pasien usia lanjut. Hal yang dapat kita lakukan untuk menurunkan resiko terjadinya demensia maupun delirium
diantaranya adalah menjaga ketajaman daya ingat dan senantiasa mengoptimalkan fungsi otak.

8
 DAFTAR PUSTAKA

Harvey, R. J., Robinson, M. S. & Rossor, M. N. (2003). The prevalence and causes of dementia in
people under the age of 65 years . Journal Neurosurg Psychiatry, 74: 1206- 1209.

Mace, N. L. & Rabins, P. V. (2006). The 36-hour day: a family guide to caring for people with
Alzheimer disease, other dementias, and memory loss in later life (4th Ed. ) Baltimore,

USA: The Johns Hopkins University Press.

Volicer, L., Hurley, A.C., Mahoney, E. (1998). Behavioral symptom of dementia. In Volicer, L.,
Hurley, A.C. (Eds), Hospice care for patients with advance progressive dementia. New York: Springer
Publishing Company

Carpenito. 2000. Diagnosis keperawatan. Jakarta : egc

Isaacs, ann.2005. Keperawatan kesehatan jiwa dan psikiatrik edisi ketiga . Jakarta : EGC

Towsend, M.C. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Psikiatri edisi ketiga.Jakarta : EGC
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
Jln Raya Plalangan Plosowahyu Lamongan Tlp/Fax. (0322) 323457

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Pengkajian
A. Data Biografi
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal Lahir :67 th
Alamat : Jl. Pasar Turi
Pendidikan terakhir : SMA
Agama :Islam
Status perkawinan :Menikah
Bahasa yang digunakan :Jawa
Orang yang mudah dihubungi :Saudara
Alamat & Telp : Jl. Pasar Kembang, 081245675943
B. Riwayat Keluarga
Genogram

C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini :-
Alamat pekerjaan : Jl. Nangka
Berapa jarak dari rumah : 1 km
Transportasi yang digunakan : Motor
Pekerjaan sebelumnya :Wirausaha
Berapa jarak dari rumah :-
Transportasi yang digunakan : Sepedah motor
Pendapatan :± 1.000.000/minggu
Kecukupan terhadap kebutuhan :± 500.000/minggu
D. Riwayat Lingkungan hidup
Tipe tempat tinggal : Perumahan
Kondisi tempat tinggal : Bersih
Jumlah kamar : 3 kamar
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : 4 orang
Derajat privasi : Cukup terjaga
Tetangga terdekat : Berhubungan baik dengan tetangga sekitar
E. Riwayat rekreasi
Hobi/minat :-
Keanggotaan dalam organisasi :-
Kegiatan liburan/perjalanan : Main ketaman bersama keluarga
F. Sistem Pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisoterapi : Bidan Jaraknya 1 Km
Klinik : - Jaraknya - Km
 Pelayanan kesehatan di rumah :
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga: Saat sakit berobat kebidan terdekat
APGAR keluarga : 8-10
Interpretasi : Hubungan dengan keluarga baik
G. Deskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual : Sholat berjamaah dimasjid setiap hari dan
mendengarkan ceramah di youtube.
Persepsi mitos kepercayaan : Tidak boleh makan ikan lele karena
menyebabkan penyakit
H. Status kesehatan
Status kesehatan (hingga 5 tahun yang lalu) : Hipertensi
Riwayat pembedahan :-
Penyakit yang diderita saat ini : Hipertensi
Keluhan utama saat ini : Px mengatakan kepala bagian belakang
terasa berat
- Provokatif/palliative :-
- Quality/quantity : Berat
- Region : Kepala bagian belakang
- Severity scale :-
Riwayat pengobatan/ Obat-obatan yang digunakan saat ini
No Nama Obat Dosis Ket
1. captropil 25 Untuk mencegah
hipertensi

Status imunisasi :-
Riwayat alergi :
a. Obat-obatan :-
b. Makanan : Telur
c. Faktor lingkungan :-
I. Status Fungsional
Aktivitas sehari-hari
a. Indeks Katz/ Barthel (skor) :-
Interpretasi :-
b. Kegiatan olahraga : Jalan-jalan dipagi hari
Fungsi kognitif dan emosi
a. Mini-Mental state exam (MMSE):
Interpretasi :-
b. Short portable mental status questionnaire (SPMSQ):
Interpretasi :-
c. Inventaris depresi Beck/ GDS :-
Interpretasi :-
Nutrisi
a. Tinggi badan/Berat badan : 165 cm / 59 kg
b. Nafsu makan : Sedikit berkurang
c. Kemampuan mengunyah : Baik
d. Kemampuan menelan : Baik
e. Asupan cairan & elektrolit : 1 liter/hari
Eliminasi
a. Frekuensi BAB : 2x sehari Konsistensi/Warna: Keras/-
b. Kemampuan menahan BAB : Baik
c. Frekuensi BAK :- Warna/Bau: -
 d. Kemampuan menahan BAK : Tidak terkendali
Istirahat & tidur
a. Durasi tidur : 8 jam
b. Keluhan istirahat dan tidur : Ketika tengah malam terbangun
Personal Hygiene
a. Penampilan umum : Baik
b. Kebersihan gigi dan mulut : Kurang
c. Kebersihan rambut : Baik
d. Kebersihan kuku : Baik
e. Frekuensi mandi :2x/hari
f. Memakai pakaian bersih : Baik
Aktivitas Seksual :
Psikologis
a. Persepsi klien : Klien merasa bahwa dirinya beban dalam
keluarganya.
b. Konsep diri : Klien merasa bahwa dirinya tidak lama hidup
atau akan mati secepatnya.
c. Mekanisme adaptasi : Klien baik dalam menjalin silaturahmi terhadap
tetangganya dan orang lain.
J. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum : Compos metis
Tanda-tanda vital : Baik
1. Sistem Persyarafan :
A. Tingkat kesadaran / GCS :5
B. Kepala dan wajah : Baik
C. Leher :Baik
D. Penginderaan
a) Penglihatan : Kurang baik
b) Pendengaran : Kurang baik
c) Penghidu : Baik
d) Pengecap : Kuraang baik
2. Sistem Kardiopulmonary :
A. Dada dan punggung :-
B. Paru-paru :-
C. Jantung :-
D. Sirkulasi perifer/ CRT :-
3. Sistem gastrointestinal :
A. Abdomen : Normal
B. Status gizi : Kurang
C. Lambung : Baik
D. Frekuensi bising usus : Baik
4. Sistem genitaurinary :
A. Kandung kemih :-
B. Genetalia :-
C. Anus :-
5. Sistem integumen :
A. Suhu permukaan kulit : 36⁰C
B. Turgor kulit : Normal
C. Kuku : Normal
D. Rambut dan kulit kepala : Kurang bersih
6. Sistem muskuloskeletal :
 A. Kekuatan otot : Kurang baik
B. Pergerakan : Kurang baik
C. Keseimbangan :-
D. Frekuensi jatuh :-
K. Data penunjang
1. Laboratorium :-
2. Radiologi :-
3. EKG :-
4. USG :-
5. CT-Scan :-

INDEKS KATZ

(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Sehari-Sehari )

Nama klien :Tn. K Tanggal ……….

Jenis kelamin :L Umur : 67 Tahun TB/BB : 165 Cm/59 kg
Agama : Islam Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Pasar Turi
No Aktivitas Mandiri Bergantung
1 MANDI (BATHING)
Mandiri:
Memandikan diri sepenuhnya atau memerlukan bantuan utnuk
memandikan hanya satu bagian tubuh saja seperti punggung,

area genital atau ekstremitas yang cacat
Bergantung:
Perlu bantuan untuk mandi sepenuhnya atau lebih dari satu
bagian tubuh, masuk atau keluar kamar mandi
2 BERPAKAIAN (DRESSING)
Mandiri:
Mengambil pakaian dari lemari dan mengenakan pakaian baik
dalam maupun luar secara lengkap termasuk dapat memasang

alas kaki
Bergantung:
Perlu bantuan dalam berpakaian secara total atau melengkapi
pakaian
3 MERAWAT DIRI (TOILETTING)
Mandiri:
Pergi ke toilet, mengatur pakaian dan membersihkan area
genital tanpa bantuan 
Bergantung:
Memerlukan bantuan dalam berpindah ke toilet, membersihkan
diri atau menggunakan pispot/ toilet
4 BERPINDAH (TRANSFERRING)
Mandiri:
Bergerak dan berpindah dari dan ke tempat tidur atau kursi
tanpa bantuan atau menggunakan alat bantu mekanik 
Bergantung:
Perlu bantuan dalam bergerak dari dan ke tempat tidur atau
kursi atau memerlukan bantuan berpindah secara total
5 KONTROL SFINGTER (CONTINENCE) 
Mandiri:
Pergi ke toilet, mengatur pakaian dan membersihkan area
genital tanpa bantuan
Bergantung:
Kadang-kadang atau selalu tidak dapat menahan buang air kecil
 (mengompol) atau buang air besar
6 MAKAN (FEEDING)
Mandiri:
Memasukkan makanan dari piring ke dalam mulut tanpa
bantuan, persiapan makanan dapat dilakukan oleh orang lain 
Bergantung:
Membutuhkan bantuan sebagian atau total untuk pemberian
makan atau kebutuhan makanan parenteral

Interpretasi:
Nilai A: Kemandirian dalam hal makan, kontrol sfingter, berpindah, merawat diri, mandi dan
berpakaian
Nilai B: Kemandirian dalam semua aspek kecuali 1 dari fungsi tersebut
Nilai C: Kemandirian dalam semua aspek, kecuali mandi dan 1 fungsi lainnya
Nilai D: Kemandirian dalam semua aspek kecuali mandi, berpakaian dan 1 fungsi tambahan
Nilai E: Kemandirian dalam semua aspek kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan 1 fungsi
tambahan
Nilai F: Kemandirian dalam semua aspek kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan 1
fungsi tambahan
Nilai G: Ketergantungan pada 6 fungsi tersebut

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUISIONAIRE (SPMSQ)

(Penilaian ini Untuk Mengetahui fungsi Intelektual Lansia)

Nama klien : Tanggal ……….

Jenis kelamin :L/P Umur :….Tahun TB/BB :…Cm/…..kg
Agama : Suku :…………..
Pendidikan :…….SD….....SLTP……..SLTA…......PT...........
Alamat :
Skore No Pertanyaan Jawaban

+ - 1 Tanggal berapa hari ini? Tgl Th

2 Hari apa sekarang ini?

3 Apa nama tempat ini?

4 Berapa nomor telepon Anda ?

Dimana alamat Anda ?(bila tidak
mempunyai no Tlp)

5 Barapa umur Anda?

6 Kapan Anda lahir?

7 Siapa bapak presiden Indonesia saat

ini?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama panggila kecil Anda?

10 Berapa 20 dikurangi tiga begitu

seterusnya sampai bilangan terkecil?

Jumlah Kesalahan Total

 Keterangan:

1. Kesalahan 0-2 = Fungsi Intelektual Utuh

2. Kesalahan 3-4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5-7 = Kerisakan Intelektual Sedang
4. Kesalahan 8-10 = Kerusakan intelektual Berat

MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

(Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental )

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun……….Musim…..….Tanggal……...Hari……..Bulan……..
2 Orientasi 5 Dimana kita saat ini?
Negara….Provinsi….Kota….Panti/ RS….Lantai….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek, kemudian tanyakan kepada klien ketiga
objek tersebut (untuk disebutkan)
Objek…………Objek………….Objek………….
4 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkatan
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada nomor 3
(REGISTRASI), bila benar 1 poin masing-masing objek
6 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan nama benda pada
klien (misalnya jam tangan atau pensil) (1)
Minta klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau,
tetapi” bila benar beri nilai 1 poin (1)
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut ini: “ambil kertas
ditangan anda, lipat 2 dan taruh dilantai”
- Ambil kertas (1)
- Lipat dua (1)
- Taruh lantai (1)
Perintahkan klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah
beri nilai 1 poin)
- Tutup mata anda (1)
Perintahkan klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
- Tulis satu kalimat (1)
- Menyalin gambar (1)
Copying: minta klien untuk mengcopy gambar dibawah ini. Nilai
poin jika seluruh 10 sisi ada dan 2 pentagon saling berpotongan
membentuk sebuah gambar 4 sisi (1)

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum

Composmentis/ Apatis/ Sumnolen/ Suoprus/ Coma

Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi terjadi kerusakan kognitif yang mamerlukan
penyelidikan lebih lanjut

INVENTARIS DEPRESI BECK

Tingkat Untuk Mengetahui Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

Nama klien : Tanggal ……….

Jenis kelamin :L/P Umur :….Tahun TB/BB :…Cm/…..kg
Agama : Suku :…………..
Pendidikan :…….. SD…..SLTP……SLTA…..PT
Alamat :

No Uraian
I. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih
0 Saya tidak mearasa sedih
II. Pesimisme
3 Saya merasa bahawa masa depan adalah sia-sia
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa unutk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
III. III. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan belakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
IV. IV. Ketidak puasan
3 Saya tidak puas dengan segala
2 Saya tidak lagi mendapat kepuasaan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
V. V. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
VI. Tidak menyakai diri sendiri
3 Saya benci diri sendiri
2 Saya muak dengan diri sya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tida merasa kecewa dengan diri saya sendiri
VII. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri sendiri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
VIII. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada
mereka
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya tidak kehilangan minat pad orang lain
IX. Keragu-raguan
3 Saya tidak bisa membuat keputusan
2 Saya mempunyai banyak kesulitan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
X. Perubahan gambaran diri
3 Saya marasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan perubahan yang permanen dalam penampilan yang saya
tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
XI. Kesulitan bekerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira kira baik sebelumnya
XII. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
XIII. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
 Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu Alat Skrining Singlkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama klien : Tanggal ……….

Jenis kelamin :L/P Umur :….Tahun TB/BB :…Cm/…..kg
Agama : Suku :…………..
Pendidikan :…….. SD…..SLTP……SLTA…..PT
Alamat :
No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga/ teman- Adaptation
teman saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga/ taman- teman saya Partnership

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

3. Saya puas keluarga/ teman-teman saya menerima dan Growth

mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau
 kegiatan baru

4. Saya puas dengan cara keluarga/ teman-teman saya Affection

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya,seperti marah,sedih atau mencintai

5. Saya puas dengan cara keluarga / teman teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama-sama.

Penilaian :
Pertanyaan –pertanyaan yang dijawab ;
Selalu : skore 2 TOTAL
Kadang-kadang : skore 1
Hampir tidak pernah : skore 0

Interpretasi:
Nilai < 3: Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6: Disfungsi keluarga sedang
Nilai 7-10: Disfungsi keluarga ringan/ tidak ada

II ANALISA DATA

NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETASI MASALAH

(ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 2 3 4
III PRIORITAS MASALAH
IV PROSES KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN (SIKI) IMPLEMNTASI EVALUASI

(SDKI) TUJUAN/KRETERIA INTERVENSI
HASIL (SLKI)
1 2 3 4 6 7
1. Koping tidak efektif b/d Promosi Koping (I.09312) 1. Melakukan
ketidakadekuatan strategi koping Setelah dilakukan tindakan Observasi: pendekatan kepada
(D.0096) keperawatan 2x24 jam 1. Identifikasi kegiatan jangka px.
diharapkan Status Koping pendek dan panjang sesui 2. Membina hubungan
tujuan. saling percaya
Membaik, dengan kriteria
2. Identifikasi kemempuan 3. Menjelaskan apa itu
hasil : (L.09086) yang dimiliki. koping tidak efektif
3. Identifikasi metode 4. Memberikan motivasi
a) Kemampuan
penyelesaian masalah kepada px.
memenuhi peran 4. Identifikasi kebutuhan
sesuai , meningkat sosial.
(5) Terapeutik:
1. Gunakan pendekatan yang
b) Perilaku koping tenang dan meyakinkan
adaptif, meningkat 2. Diskusikan untuk
(5) mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
c) Vebalisasi mengevaluasi perilaku diri
kemampuan sendiri.
mengatasi masalah, 3. Motifasi terlibat kegiatan
meningkat (5) sosial
4. Perkenalkan dengan orang
atau kelompok yang
berhasil mengalami
pengalaman sama
5. Kurangi rangsangan
lingkungan yang
mengancam
 Edukasi:

1. Anjurkan memiliki
hubungan yang memiliki
kepentingan yang sama
2. Anjurkan penggunaan
spiritual , jika perlu
3. Anjurkan keluarga terlibat

Kolaborasi: -

2. Risiko defisit nutrisi b/d faktor

psikologis (mis. Stress, Manajemen Nutrisi (I.03119) 1. Menjelaskan kepada
keenggangan untuk makan px apa itu defisit
( D.0032) Setelah dilakukan tindakan Observasi :
nutrisi
keperawatan selama 2 x 24 1. Identifikasi status nutrisi
jam , diharapkan Status 2. Membantu px untuk
Nutrisi Membaik dengan 2. Identifikasi makanan yang mendapatkan
disukai
kriteria hasil : ( I.03030) makanan yang dia
3. Monitor asupan nutrisi sukai
a) Porsi makan yang
dihabiskan , Terapeutik : 3. Mengajarkan poisis
meningkat (5) duduk yang tepat pada
1. Sajikan secara menarik dan
suhu yang sesuai px
b) Verbalisasi
keinginan untuk 2. Beri suplemen makanan , 4. Membantu untuk
meningkatkan jika perlu memenuhi kebutuhan
nutrisi, meningkat nutrisi px
Edukasi :
(5)
Anjurkan posisi duduk, jika perlu
c) Frekuensi makan ,
membaik (5) Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli giziuntuk
menetukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu.
 Evaluasi Askep Delirium

S : Pasien menyatakan dapat menerima apa yang telah terjadi\.

Pasien menyatakan dapat beraktifitas dengan normal.

O : Pasien terlihat dapat menerima keadaannya.

Pasien terlihat lebih senang dari sebelumnya.

Koping pasien lebih baik.

Pasien dapat beraktivitas dengan normal

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi berhasi