KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH RIAU

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Nama : Ricky Renaldi, S.E.

NIP : 19890528 201012 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Kepala Subseksi Bimbingan Kemasyarakatan Dan Perawatan
Lapas Kelas IIA Tembilahan (Kasubsi Bimkemaswat)

Menerangkan bahwa

Nama : dr. Rachmadina

NIP : 19881109 202012 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat 1 (III/b)
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Satuan
Jumlah Jum. AK Total Ket. Bukti
Pelayanan Kesehatan Hasil Vol. Semester AK Fisik
Kegiatan I 2021
JANUARI 2021 – JUNI 2021
Terlampir
1. Pelatihan Tata Laksana 1 / kali 1 1
Vaksinasi COVID-19 di
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Provinsi Sumatera
Utara Gelombang 9

KASUBSI BIMKEMASWAT,

RICKY RENALDI
NIP. 19890528 201012 1 003
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Nama : Julianto Budhi Prasetyono, BC.I.P, S. Sos.

NIP : 19700703 199303 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I (IV/b)
Jabatan : Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Tembilahan

Menerangkan bahwa

Nama : dr. Rachmadina

NIP : 19881109 202012 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat 1 (III/b)
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jum. AK Total Ket. Bukti
Pelayanan Kesehatan Hasil Vol. Semester AK Fisik
Kegiatan I 2021
JANUARI 2021 – JUNI 2021
Terlampir
1. Pelatihan Tata Laksana 1 / kali 1 1
Vaksinasi COVID-19 di
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Provinsi Sumatera
Utara Gelombang 9

KEPALA,

JULIANTO BUDHI PRASETYONO

NIP. 19700703 199303 1 001
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com