KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH RIAU

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Nama : Ricky Renaldi, S.E.

NIP : 19890528 201012 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I (lII/b)
Jabatan : Kepala Subseksi Bimbingan Kemasyarakatan Dan Perawatan
Lapas Kelas IIA Tembilahan (Kasubsi Bimkemaswat)

Menerangkan bahwa

Nama : dr. Rachmadina

NIP : 19881109 202012 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat 1 (III/b)
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Satuan
Jumlah Jum. AK Total Ket. Bukti
Pelayanan Kesehatan HasilVol. Semester AK Fisik
Kegiatan I 2021
JANUARI 2021 – JUNI 2021
Terlampir
1. Melakukan pelayanan medik 0.016 / 2000 3,2
umum tingkat pertama 10
pasien

2. Melakukan tindakan khusus 0.05/10 3 0.015

oleh Dokter Umum tingkat pasien
sederhana

3. Melakukan tindakan darurat 0.04/10 3 0.012

medik/P3K tingkat sederhana pasien

4. Melakukan kunjungan (visite) 0.02/10 3 0.006

pada pasien rawat inap pasien
5. Melakukan penyuluhan 0.2 / 0 0
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com

medik kegiatan

6. Membuat catatan medik 0.02/10 3 0.006

pasien rawat inap Pasien

7. Membuat catatan medik 0.01/10 2000 2

pasien rawat jalan Pasien

8. Menguji kesehatan individu 0.02/10 100 0.2

Pasien

9. Melakukan tugas on call 0.006/ 5 0.03

Kali
5.469 5.469

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KASUBSI BIMKEMASWAT,

RICKY RENALDI
NIP. 19890528 201012 1 003

SURAT PERNYATAAN
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Nama : Ricky Renaldi, S.E.

NIP : 19890528 201012 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I (lII/b)
Jabatan : Kepala Subseksi Bimbingan Kemasyarakatan Dan Perawatan
Lapas Kelas IIA Tembilahan (Kasubsi Bimkemaswat)

Menerangkan bahwa

Nama : dr. Rachmadina

NIP : 19881109 202012 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat 1 (III/b)
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Satuan
Jumlah Jum. AK Total Ket. Bukti
Pelayanan Kesehatan HasilVol. Semester AK Fisik
Kegiatan I 2021
JULI 2021 – DESEMBER 2021
Terlampir
1. Melakukan pelayanan medik 0.016 / 2000 3,2
umum tingkat pertama 10
pasien

2. Melakukan tindakan khusus 0.05/10 2 0.01

oleh Dokter Umum tingkat pasien
sederhana

3. Melakukan tindakan darurat 0.04/10 2 0.008

medik/P3K tingkat sederhana pasien

4. Melakukan kunjungan (visite) 0.02/10 2 0.004

pada pasien rawat inap pasien
5. Melakukan penyuluhan 0.2/ 10 2
medik kegiatan
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com

6. Membuat catatan medik 0.02/10 2 0.004

pasien rawat inap Pasien

7. Membuat catatan medik 0.01/10 2000 2

pasien rawat jalan Pasien

8. Menguji kesehatan individu 0.02/10 100 0.2

Pasien

9. Melakukan tugas on call 0.006/ 5 0.03

Kali
7.456 7.456

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KASUBSI BIMKEMASWAT,

RICKY RENALDI
NIP. 19890528 201012 1 003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com

Nama : Julianto Budhi Prasetyono, BC.I.P, S. Sos.

NIP : 19700703 199303 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I (IV/b)
Jabatan : Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Tembilahan

Menerangkan bahwa

Nama : dr. Rachmadina

NIP : 19881109 202012 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat 1 (III/b)
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jum. AK Total Ket. Bukti
Pelayanan Kesehatan Hasil Vol. Semester AK Fisik
Kegiatan I 2021
JANUARI 2021 – JUNI 2021
Terlampir
1. Melakukan pelayanan medik 0.016 / 2000 3,2
umum tingkat pertama 10
pasien

2. Melakukan tindakan khusus 0.05/10 3 0.015

oleh Dokter Umum tingkat pasien
sederhana

3. Melakukan tindakan darurat 0.04/10 3 0.012

medik/P3K tingkat sederhana pasien

4. Melakukan kunjungan (visite) 0.02/10 3 0.006

pada pasien rawat inap pasien

5. Melakukan penyuluhan 0.3 / 0 0

medik kegiatan

6. Membuat catatan medik 0.02/10 3 0.006

 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com

pasien rawat inap Pasien

7. Membuat catatan medik 0.01/10 2000 2

pasien rawat jalan Pasien

8. Menguji kesehatan individu 0.02/10 100 0.2

Pasien

9. Melakukan tugas on call 0.006/ 5 0.03

Kali
5.469 5.469

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA,

JULIANTO BUDHI PRASETYONO

NIP. 19700703 199303 1 001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com

Nama : Julianto Budhi Prasetyono, BC.I.P, S. Sos.

NIP : 19700703 199303 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I (IV/b)
Jabatan : Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Tembilahan

Menerangkan bahwa

Nama : dr. Rachmadina

NIP : 19881109 202012 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat 1 (III/b)
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jum. AK Total Ket. Bukti
Pelayanan Kesehatan Hasil Vol. Semester AK Fisik
Kegiatan I 2021
JULI 2021 – DESEMBER 2021
Terlampir
1. Melakukan pelayanan medik 0.016 / 2000 3,2
umum tingkat pertama 10
pasien

2. Melakukan tindakan khusus 0.05/10 2 0.01

oleh Dokter Umum tingkat pasien
sederhana

3. Melakukan tindakan darurat 0.04/10 2 0.008

medik/P3K tingkat sederhana pasien

4. Melakukan kunjungan (visite) 0.02/10 2 0.004

pada pasien rawat inap pasien

5. Melakukan penyuluhan 0.2/ 10 2

medik kegiatan

6. Membuat catatan medik 0.02/10 2 0.004

pasien rawat inap Pasien
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TEMBILAHAN
Jalan Prof. M. Yamin, SH No.3 Telp (0768) 23340- 21016 Tembilahan 29211
Email :lptbh@yahoo.com

7. Membuat catatan medik 0.01/10 2000 2

pasien rawat jalan Pasien

8. Menguji kesehatan individu 0.02/10 100 0.2

Pasien

9. Melakukan tugas on call 0.006/ 5 0.03

Kali
7.456 7.456

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA,

JULIANTO BUDHI PRASETYONO

NIP. 19700703 199303 1 001