SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertandatangan di bawahiniadalahApoteker:

NamaLengkap : ……….

No.Anggota : ……….

Tempat, Tanggallahir : ……….

Alamat (Sesuai KTP) : ……….

Dengansebenar-benarnyamenerangkanbahwasayatelahmemilikiSuratIzinPraktikApoteker (SIPA)
sebanyak …… dokumen, denganuraiansebagaiberikut:

No. Nomor SIPA NamaSarana&AlamatPraktikApoteker JenisPraktik*) Jam

Praktik
1

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlahsuratpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

....................................., ..................2019
(Kota, tanggal-bulantahun. )

Yang membuatpernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................
JenisPraktik:
PraktikPengelolaanSarana/PrasaranaApotek (APA)
PraktikPelayananKefarmasian
PraktikPerbekalan di InstansiPemerintah/Industri/Distributor
PraktikPengembanganObat, BahanObat, danObatTradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertandatangan di bawahiniadalahApoteker:

NamaLengkap : Apt. Vina Febrianita, S.Farm

No.Anggota : 04021995086080

Tempat, Tanggallahir : Indramayu, 04 Februari 1995

Alamat (Sesuai KTP) : Jalan Pari 6 No.204

Dengansebenar-
benarnyamenerangkanbahwasayatidaksedangmelakukanpraktikkefarmasianpadasarana/
fasilitasmanapun.

Pernyataaninisayabuatdalamkeadaansehatjasmanidanrohanisertadalamkeadaansadartanpapaksaandari
siapapun.

Demikianlahsuratpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Indramayu , 03 November 2021

(Kota, tanggal-bulantahun. )

Yang membuatpernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................