F2

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI PENGURUS SALAH SATU PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Nomor KTP/NIK :

Menyatakan dengan sejujurnya bahwa saya tidak menjadi salah satu pengurus
partai politik.

Bila di kemudian hari diketahui keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..........., ..... ,..................... 2014

Materai

Rp. 6000

( ............................................ )