KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN ACEH TAMIANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
Jalan. Sedar, Kp. Sri Wijaya, Kualasimpang – Aceh Tamiang KodePos 24475
Telepon/HP. 085260295458, Email: kuakualasimpang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Kepala KUA Kecamatan Kota Kualasimpang Kabupaten Aceh Tamiang Provinsi

Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Lukmanul Hakim, S. Ag

NIP : 19760702 200912 1001
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III/d
Jabatan : Penghulu Muda
Unit Kerja : KUA Kecamatan Kota Kualasimpang

Benar yang namanya tersebut di atas telah mengarahkan/ memberi materi konseling/
penasehatan terhadap pasangan calon pengantin yang tersebut di bawah ini:

Nama Calon Suami :

Nama Calon Istri :
Nomor Pendaftaran :
Nomor Model. NB :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Kualasimpang,
Kepala,

Lukmanul Hakim, S. Ag
NIP. 19760702 200912 1 001