SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI BUKTI PEMBAYARAN PAJAK BUMI

DAN BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wilson P. Marpaung

Alamat : Sioppu-oppu, Narumonda 3

Nomor HP 082164738497

Pekerjaan : Petani

Adalah oragtua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana Universitas Negeri Jambi Tahun
Akademik 2021 :

Nama : Lilis Aprilia Marpaung

Tempat/Tgl.Lahir : Sioppu-oppu, narumonda 3

Jalur : SBMPTN TA 2021

Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Program studi : Pendidikan Ekonomi

Alamat sesuai KTP : Narumonda 3

Nomor HP 083161877594

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah beserta bangunan yang saya tempati
berstatus sebagai milik orangtua/menumpang, sehingga saya tidak mempunyai bukti pembayaran
Pajak Bumi dan Bangunan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Apabila informasi yang saya sampaikan tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, saya
bersedia menerima sanksi/di proses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Narumonda III, 26 JUNI 2021

Kepala Desa Orangtua/Wali

…………………………….. ………………………