Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra bermeterai Rp 10.

000,-

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nama Kelompok :
Jabatan / Pekerjaan :
Alamat :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan Tim Dosen dan
Mahasiswa UBK untuk melaksanakan kegiatan Interprofessional Education,

Nama Ketua Tim Dosen : Roganda Situmorang, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Fakultas : Keperawatan

Nama Ketua Tim Mahasiswa : Muhammad Sumarno S

Fakultas : D3 Farmasi Bandung

Dalam melaksanakan kegiatan penerapan Interprofessional Education ke keluarga dengan

judul :

Peningkatan Kesehatan Melalui Pendekatan Asuhan Kepada Keluarga

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandung, 2 Januari 2021

Yang membuat pernyataan

ttd, materai 10.000

(………………………)