PUSKESMAS : TAHUN :
JUMLAH PEKERJA
YANG PUNYA
JUMLAH PEKERJA POS UKK
NAMA USAHA / ASURANSI
NO JENIS USAHA ALAMAT KESEHATAN KET
KELOMPOK
....................................,..................................
Diketahui Kepala Puskesmas
Pengelola Program Kesehatan Kerja,
dr.YANTI M NAPITUPULU M.Kes DINI HARTATI LUBIS
NIP.19671007 199903 2 002 NIP.19830327 201704 2 006