KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNTK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
Jl. Pucang Jajar Tengah No. 56 Surabaya - 60282 Telp. (031) 5027058 Fax. (031) 5028141 “
Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id Email : admin@poltekkesdepkes-sby.ac.id

NOTA DINAS
Nomor : PP.05.01/1/0020/2020

Yth 1. Ketua Jurusan

2. Ketua Program Studi Luar Lokasi
Dari
: Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya
Hal
: Permintaan Data ljin Orang Tua/wali Mahasiswa dalam
Pembelajaran di masa Pandemi Covid-19 Pada Semester Genap
TA. 2020/2021
Tanggal
: 04 Januari 2021

Menindaklanjuti Surat Edaran Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan No. 6 Tahun

2020 Tentang Penyelengaraan Pembelajaran pada asemester Genap Tahun Akademik 2020
tanggal 30 November 2020, Berdasarkan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri, No :04/KB/2020,
Nomor 737 Tahun 2020, No . HK.01.087/Menkes/7093/2020, dan No 420-3987 Tahun 2020
tentang Panduan Penylenggaraan Pembelajaran pada TA. 2020/2021 di masa Pandemi
Coronavirus Disease 2019 Covid-19), dengan ini kami sampaikan bahwa pembelajaran di
Poltekkes Kemenkes Surabaya pada semester genap TA. 2020/2021, direncanakan secara
tatap muka (luring) untuk mata kuliah Pratikum/laboratorium, Praktek/lapangan dengan tetap
memperhatikan protokol kesehatan dan dalam jaringan (daring) untuk mata kuliah teori.
Meskipun demikian Poltekkes Kemenkes Surabaya tetap memprioritaskan kesehatan dan
keselamatan warga kampus (mahasiswa, dosen, tendik) serta masyarakat sekitarnya
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka, di mohon Bapak/I bu Ketua Jurusan
dan Bapak/lbu Ketua Program Studi luar lokasi untuk meneruskan surat pernyataan orang
tua/waIi mahasiswa (terlampir) kepada mahasiswa agar diisi oleh orang tua/waIi mahasiswa
masing masing. Adapun Rekap hasil dari surat pernyataan tersebut dikirimkan ke Sub. Bagian
Akademik Direktorat atau melalui email adak@poltekkesdepkes-sby.ac.id paling lambat tgl
8
Januari 2021. lnformasi lebih lanjut dapat menghubungi Kasubag. Akademik Sdri. Erni Sri Rejeki
(Hp. 081216111938)
Demikian atas perhatiannya dan kerjasam anya kami ucapkan terima kasih.

Bambang Hadi Sugito

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa selaku orang tua/wali dari Mahasiswa :

Nama :
Nim :
Semester :
Prodi :
Jurusan :
Jenis Kelamin :
Hubungan Keluarga dengan Mahasiswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Dengan ini memberikan ijin / tidak memberikan ijin kepada anak saya tersebut mengikuti
kegiatan pembelajaran dengan metode daring untuk mata kuliah teori dan luring untuk mata
kuIjah Pratikum/laboratorium, Praktek/Lapangan (Hybird Learning), dengan mematuhi
Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua Nama kota, Tanggal Bulan Tahun

Mahasiswa

Materai 6000

…………………….
……………...