KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Bag/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK-UNHAS / RS Dr. Wahidin Sudirohusodo

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS :

NAMA :
NIM :
PEMBIMBING :
1. Nama :
Umur :
Alamat :
Status Perkawinan :
Tgl. Masuk RS/Poli :

2. Anamnesis : Autoanamnesis / Heteroanamnesis

Keluhan Utama :
Anamnesis Terpimpin:

3. Status Presens
Keadaan Umum : Sakit (ringan / sedang / berat) ; Kesadaran :
Gizi (kurang / cukup / baik) ; Higiene (buruk / sedang/ baik)
Tanda Vital : Tensi: mm/Hg ; Nadi x/menit
Pernapasan x/mnt ; Suhu derajat/C
Kepala : *Sclera : icterus (+ / -)
*Konjungtiva : anemia (+ / -)
* Bibir : cyanosis (+ / -)
Jantung / Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Kelenjar limfa :

4. Status Lokalis : Kepala, Dada, Punggung, Bokong, Genitalia, Ekstremitas

(superior/inferior)
5. Status Dermatologi – Venereologi
Lokasi :
Ukuran :
Effloresensi :

6. Laboratorium
Kerokan :

Dan lain-lain :
7. Resume :

8. Diagnosis Banding :
:
9. Diagnosis :
10. Diskusi :

11. Anjuran Pemeriksaan :

12. Terapi
Sistemik :

Topikal :

13. Prognosis :