Pada hari ini , Senin Tanggal 22 Agustus 2021, yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Parman
NIK :
TTL :
Alamat
Nama : Imah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dapat saya
pertanggungjawabkan secara hokum.
Parman
Ketua RT 02 Ketua RW 02
Basuki Sumanto
Mengetahui
WARSIT