Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini , Senin Tanggal 22 Agustus 2021, yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Parman

NIK :

TTL :

Alamat

Bersama ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa:

Nama : Imah

Alamat : Dsn Rogomulyo

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dapat saya
pertanggungjawabkan secara hokum.

Yang membuat pernyataan

Parman

Ketua RT 02 Ketua RW 02

Basuki Sumanto

Mengetahui

Kepala Desa Kradenan

WARSIT

Anda mungkin juga menyukai